nagradnoy-list-grazhdanina
Приложение N 3
к решению Совета депутатов
муниципального образования
"Город Долгопрудный"
Московской области
от 18 марта 2005 г. N 14-нр
(в ред. решения Совета депутатов г. Долгопрудный МО
от 31.08.2005 N 52-нр)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
Московская область
г. Долгопрудный
Знак отличия
"За заслуги перед городом
Долгопрудный"
1. Фамилия _______________________________________________________
имя, отчество ____________________________________________________
2. Место работы, должность _______________________________________
(точное наименование организации)
3. Пол _________ 4. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения ________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
__________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
6. Образование (специальность) ___________________________________
__________________________________________________________________
год окончания учебного заведения 19 ______
7. Ученая степень, ученое звание _________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты
награждений ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Домашний адрес: _______________________________________________
__________________________________________________________________
10. Общий стаж работы ______ лет. Стаж работы в отрасли ____ лет.
Стаж работы в данном коллективе _________ лет.
11. Трудовая деятельность (включая учебу в учреждениях высшего
профессионального и послевузовского профессионального образования,
военную службу):
Месяц и год
поступления, ухода
|
Должность с указанием
организации
|
Место нахождения
организации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись руководителя предприятия, учреждения, организации.
Печать, дата.