blanki-gosudarstvennaja_sluzhba-Nablyudatelnoe_delo_sotrudnika_UIS_stavshego_invalidom_vsledstvie_voennoj_travmy
Наблюдательное дело сотрудника УИС, ставшего инвалидом вследствие военной травмы
________________________________________________________________________________
Приложение N 5 к Инструкции по организации социальной работы с членами семей сотрудников уголовно-исполнительной системы, погибших при исполнении служебных обязанностей, и сотрудниками уголовно-исполнительной системы, ставшими инвалидами вследствие военной травмы
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения, органа УИС)
НАБЛЮДАТЕЛЬНОЕ ДЕЛО
N ___________________
(учетный номер)
сотрудника УИС, ставшего инвалидом вследствие военной травмы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(должность и специальное звание)
___________________________________________________________________________
(подразделение)
Начато: _____________
Окончено: _____________
г. (н. п.) __________
1. Сведения о сотруднике, ставшем инвалидом:
--------------------------------------------------------------------------
¦ 1 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 2 ¦День, месяц, год рождения ¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 3 ¦Специальное звание ¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 4 ¦Должность (на момент ¦ ¦
¦ ¦увольнения со службы) ¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 5 ¦С какого времени проходил ¦ ¦
¦ ¦службу в УИС ¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 6 ¦Дата, место и обстоятельства ¦ ¦
¦ ¦получения увечья (ранения, ¦ ¦
¦ ¦травмы, контузии), заболевания¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 7 ¦Государственные и ¦ Кем ¦ Дата ¦ Номер ¦
¦ ¦ведомственные награды ¦награжден ¦награждения ¦нормативного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ акта ¦
¦ +------------------------------+----------+------------+-------------+
¦ ¦ордена ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------------+----------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------------+----------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------------+----------+------------+-------------+
¦ ¦медали ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------------+----------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------------+----------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+----------+------------+-------------+
¦ 8 ¦Группа инвалидности, процент ¦ ¦
¦ ¦утраты трудоспособности ¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 9 ¦Паспорт гражданина Российской ¦ ¦
¦ ¦Федерации: серия, номер, когда¦ ¦
¦ ¦и кем выдан ¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 10 ¦Реквизиты банковского счета: ¦ ¦
¦ ¦наименование и адрес банка, ¦ ¦
¦ ¦идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика, банковский ¦ ¦
¦ ¦идентификационный код, ¦ ¦
¦ ¦корреспондентский счет, ¦ ¦
¦ ¦лицевой счет, расчетный счет, ¦ ¦
¦ ¦телефон банка ¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 11 ¦Место жительства: почтовый ¦ ¦
¦ ¦адрес, телефон ¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 12 ¦Жилищные условия (нуждается ли¦ ¦
¦ ¦в улучшении, состоит в очереди¦ ¦
¦ ¦на улучшение жилищных условий,¦ ¦
¦ ¦с какого года) ¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 13 ¦Образование, специальность, ¦ ¦
¦ ¦потребность в переобучении ¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 14 ¦Трудоустройство. Место работы:¦ ¦
¦ ¦должность, почтовый адрес, ¦ ¦
¦ ¦телефон (если не имеет работы,¦ ¦
¦ ¦потребность в трудоустройстве)¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 15 ¦Пенсионное обеспечение ¦ Когда ¦ Вид пенсии ¦ Ежемесячная ¦
¦ ¦ ¦назначено ¦ ¦ сумма ¦
¦ ¦ +----------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+----------+------------+-------------+
¦ 16 ¦Прикрепление к медицинскому ¦ ¦
¦ ¦учреждению УИС, МВД России или¦ ¦
¦ ¦государственной и ¦ ¦
¦ ¦муниципальной системы ¦ ¦
¦ ¦здравоохранения (наименование,¦ ¦
¦ ¦адрес, дежурный телефон) ¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 17 ¦Нуждаемость в протезировании ¦ ¦
¦ ¦или специализированном лечении¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 18 ¦Сведения о предоставлении ¦Кем выдан ¦Дата выдачи ¦ Номер ¦
¦ ¦информации о праве на +----------+------------+-------------+
¦ ¦получение мер социальной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦поддержки ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+----------+------------+-------------+
¦ 19 ¦Состав семьи: супруг(а), дети,¦ ¦
¦ ¦нетрудоспособные родители, ¦ ¦
¦ ¦иждивенцы, наличие у них ¦ ¦
¦ ¦инвалидности ¦ ¦
+----+------------------------------+-------------------------------------+
¦ 20 ¦Дополнительные сведения ¦ ¦
----+------------------------------+--------------------------------------
2. Накопительная ведомость оказания социальной помощи сотруднику,
ставшему инвалидом
2.1. Финансовая помощь
2.1.1. Обязательные выплаты
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата ¦Сумма ¦ Цель (вид) ¦ Источник ¦ Примечания ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+-------------------------------+----------+------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦Страховая премия ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+-------------------------------+----------+------------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦Единовременное денежное пособие¦ ¦ ¦
----+-----+------+-------------------------------+----------+-------------
2.1.2. Дополнительные выплаты
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата ¦Сумма ¦ Цель (вид) ¦ Источник ¦ Примечания ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+----------------+----------------------+---------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----+------+----------------+----------------------+----------------
2.2. Медицинская помощь и санаторно-курортное лечение
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата ¦ Вид помощи ¦ Кем ¦ Примечания ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦ оказана ¦ ¦
+----+---------+---------------------------+----------+-------------------+
¦ 1 ¦ ¦Протезирование ¦ ¦ ¦
+----+---------+---------------------------+----------+-------------------+
¦ 2 ¦ ¦Переосвидетельствование ¦ ¦ ¦
+----+---------+---------------------------+----------+-------------------+
¦ 3 ¦ ¦Специализированное лечение ¦ ¦ ¦
+----+---------+---------------------------+----------+-------------------+
¦ 4 ¦ ¦Реабилитация ¦ ¦ ¦
+----+---------+---------------------------+----------+-------------------+
¦ 5 ¦ ¦Путевка в санаторий ¦ ¦ ¦
----+---------+---------------------------+----------+--------------------
2.3. Иные виды социальной помощи, участие в благотворительных акциях
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата ¦ Вид помощи ¦ Кем оказана ¦ Примечания ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+---------------------------+--------------+---------------+
¦ 1 ¦ ¦Средство передвижения ¦ ¦ ¦
----+---------+---------------------------+--------------+----------------
3. Накопительная ведомость оказания психологической помощи сотруднику,
ставшему инвалидом
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата ¦Вид помощи¦ Кем оказана ¦ Результаты ¦ Примечания ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+----------+----------------+--------------+---------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+---------+----------+----------------+--------------+----------------
4. Листы посещения сотрудника, ставшего инвалидом, должностными лицами
учреждения, органа УИС и закрепленными сотрудниками УИС
--------------------------------------------------------------------------
¦1. Дата посещения ¦ ¦
+--------------------------------+----------------------------------------+
¦2. Место посещения ¦ ¦
+--------------------------------+----------------------------------------+
¦3. Должность, специальное ¦ ¦
¦ звание, Ф.И.О. ¦ ¦
¦ посещавшего(их) ¦ ¦
+--------------------------------+----------------------------------------+
¦4. Перечень выявленных проблем ¦5. Принятые ¦6. Дата и форма доклада ¦
¦ ¦ меры ¦ вышестоящему руководству¦
+--------------------------------+------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------+------------+----------------------------
Ответственный сотрудник УИС _______________________________________________
(должность, специальное звание, подпись,
инициалы, фамилия)
"__" ___________ 20__ г.
5. Сведения о сотрудниках УИС, закрепленных за сотрудником, ставшим
инвалидом
Должность, специальное звание, Ф.И.О., служебный телефон, копия приказа
начальника учреждения или органа УИС о закреплении.