41692
Приложение N 3
к типовой форме договора по предоставлению
регистратора выбытия лекарственных
препаратов субъектам обращения
лекарственных средств на безвозмездной
основе, утвержденной приказом
Минпромторга России
от 13 августа 2019 г. N 2973
АКТ ВОЗВРАТА РЕГИСТРАТОРА ВЫБЫТИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
г.
Общество с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ", именуемое в дальнейшем -
Оператор, в лице
|
|
(указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании
|
|
, с одной стороны, и
|
|
|
именуем
|
|
в дальнейшем - Участник,
|
в лице
|
|
(указываются должность, фамилия, имя,
|
отчество (при наличии), действующий на основании
|
|
,
|
с другой стороны, составили настоящий Акт возврата регистратора выбытия лекарственных препаратов (далее - Акт, Оборудования) по Договору по предоставлению обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия лекарственных препаратов субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе (далее - Договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации "13" августа 2019 года N 2973 и опубликована на официальном сайте общества с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о нижеследующем.
1. В соответствии с условиями Договора Участник возвращает Оборудование, полученное им по
|
Акту приема-передачи Оборудования от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г., а Оператор
|
принимает Оборудование по следующему перечню:
N
|
Наименование Оборудования
|
Индивидуальные характеристики Оборудования, включая индивидуальный номер, перечень и количество передаваемых принадлежностей (при их наличии)
|
Адрес места эксплуатации Оборудования
|
Срок службы
|
Количество
|
Стоимость за единицу, рублей
|
Стоимость, Итого, рублей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
2. Оборудование осмотрено представителем Оператора и передано Участником представителю Оператора в состоянии: (указывается фактическое состояние движимого имущества на момент возврата, например, "в рабочем состоянии с видимыми повреждениями" (с указанием их характеристик).
3. Оператору возвращена следующая документация, относящаяся к Оборудованию:
.
4. Если Акт подписывается Сторонами усиленными квалифицированными электронными подписями, датой подписания Акта является дата его подписания последней из Сторон.
5. Иное:
ОПЕРАТОР
|
|
УЧАСТНИК
|
|
/
|
|
/
|
|
|
/
|
|
/
|
М.П. (при наличии)
|
|
М.П. (при наличии)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|