Заявление на подтверждение полномочий плательщиков страховых взносов в государственные внебюджетные фонды - российских организаций и индивидуальных предпринимателей по производству, выпуску в свет (в эфир) и (или) изданию средств массовой информации

УТВЕРЖДЕНА

Приказом Роскомнадзора

от 22 марта 2011 г. N 191

Наименование территориального органа Роскомнадзора

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПОЛНОМОЧИЙ ПЛАТЕЛЬЩИКОВ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ В ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ВНЕБЮДЖЕТНЫЕ ФОНДЫ - РОССИЙСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ ПО ПРОИЗВОДСТВУ, ВЫПУСКУ В СВЕТ

(В ЭФИР) И (ИЛИ) ИЗДАНИЮ СРЕДСТВ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ

1. Плательщик

для юридических лиц указать наименование, организационно-правовую форму, адрес с почтовым индексом, телефон, факс;

для индивидуальных предпринимателей указать ФИО, адрес с почтовым индексом, телефон

2. Основной государственный регистрационный номер                

3. Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации                

4. Идентификационный номер налогоплательщика                        

5. Сведения о том, в отношении каких СМИ заявитель осуществляет производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание <*>

(Форма распространения, наименование СМИ, номер свидетельства о регистрации СМИ, дата регистрации, учредитель (соучредители))

1)                

2)                

6. Иные сведения, которые в соответствии с федеральными законами должен указать заявитель

Контактная информация

Адрес                

Телефон                

Приложения:

  1. копия свидетельства о регистрации средства массовой информации, указанного в заявлении (в случае отсутствия нотариально заверенной копии - с предоставлением оригинала);

  2. устав редакции средства массовой информации либо предусмотренные статьей 22 Закона Российской Федерации "О средствах массовой информации" договоры, подтверждающие, что производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание средства массовой информации, указанного в заявлении, осуществляется плательщиком, подавшим заявление, или нотариально заверенные копии указанных документов.

Плательщик        Печать организации        Подпись

Для юридического лица - ФИО и должность руководителя организации

Для индивидуального предпринимателя - ФИО

Дата

"__" _______________ 20__ г.

_____________________________

<*> Ни одно из указанных СМИ не является рекламным или эротическим в соответствии с Законом Российской Федерации "О средствах массовой информации" и свидетельством о регистрации СМИ. В отношении иных СМИ плательщик деятельность по производству, выпуску в свет (в эфир) и изданию не осуществляет.