34231
Утверждена
приказом Роскомнадзора
от 22.03.2011 N 191
Наименование территориального органа Роскомнадзора
Заявление на подтверждение полномочий плательщиков страховых взносов в государственные внебюджетные фонды - российских организаций и индивидуальных предпринимателей по производству, выпуску в свет (в эфир) и (или) изданию средств массовой информации
1. Плательщик
для юридических лиц указать наименование, организационно-правовую форму, адрес с почтовым индексом, телефон, факс;
для индивидуальных предпринимателей указать ФИО, адрес с почтовым индексом, телефон
|
|
|
2. Основной государственный регистрационный номер
|
|
|
3. Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации
|
|
|
4. Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
5. Сведения о том, в отношении каких СМИ заявитель осуществляет производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание1
|
(Форма распространения, наименование СМИ, номер свидетельства о регистрации СМИ, дата регистрации, учредитель (соучредители))
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
6. Иные сведения, которые в соответствии с федеральными законами должен указать
|
заявитель
|
|
|
|
Контактная информация
|
Адрес
|
|
|
Телефон
|
|
Приложения:
1. копия свидетельства о регистрации средства массовой информации, указанного в заявлении (в случае отсутствия нотариально заверенной копии - с предоставлением оригинала);
2. устав редакции средства массовой информации либо предусмотренные статьей 22 Закона Российской Федерации "О средствах массовой информации" договоры, подтверждающие, что производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание средства массовой информации, указанного в заявлении, осуществляется плательщиком, подавшим заявление, или нотариально заверенные копии указанных документов.
Плательщик
|
Печать организации
|
Подпись
|
|
|
|
Для юридического лица - ФИО и должность руководителя организации
|
|
|
|
|
|
Для индивидуального предпринимателя - ФИО
|
|
|
Дата
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
1 Ни одно из указанных СМИ не является рекламным или эротическим в соответствии с Законом Российской Федерации "О средствах массовой информации" и свидетельством о регистрации СМИ. В отношении иных СМИ плательщик деятельность по производству, выпуску в свет (в эфир) и изданию не осуществляет.