Подписка о невыезде, которая дана органу дознания (образец заполнения)

ПОДПИСКА О НЕВЫЕЗДЕ
р.п. Кормиловка
26 июня 201* г.

Я, Силкин Сергей Сергеевич, 01 января 196* г. рождения, проживающий по адресу: Энская область, р.п. Кормиловка, ул. Северная, д. 11, кв. 3, даю настоящую подписку оперуполномоченному ОУР Кормиловского РОВД Энской области лейтенанту полиции Карнееву С.М. в том, что до окончания предварительного расследования и судебного разбирательства уголовного дела по обвинению меня в совершении преступления, предусмотренного п. "а" ч. 2 ст. 115 УК РФ, обязуюсь не выезжать за пределы р.п. Кормиловка, не менять вышеуказанного постоянного места жительства без разрешения дознавателя или суда, в назначенный срок являться к ним по первому требованию, а также иным путем не препятствовать производству по уголовному делу.
Мне разъяснено, что в случае нарушения мною настоящего обязательства подписка о невыезде, в соответствии с ч. 1 ст. 110 УПК РФ, может быть заменена на более строгую меру пресечения.

Обвиняемый:                                                 С.С. Силкин

В соответствии со ст. 102 УПК РФ подписку о невыезде и надлежащем поведении у обвиняемого Силкина С.С. взял.

Оперуполномоченный ОУР
Кормиловского РОВД Энской области
лейтенант полиции                                          С.М. Карнеев