Требование гражданина о предоставлении информации о величине планируемой и фактически полученной им дозы излучения при обследовании (или: лечении)

___________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: ___________________________________,
телефон: ______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: __________________

Требование
о предоставлении информации
о величине планируемой и фактически полученной дозы
излучения при обследовании (или: лечении)

В период с "___"________ ____ г. по "___"________ ____ г. _____________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
в ___________________________________________________ проводились следующие
(наименование медицинского учреждения)
медицинские процедуры с применением ионизирующего излучения: ______________
____________________________________, что подтверждается __________________
____________________________________________________.
Руководствуясь ч. 1 ст. 19 Федерального закона от 21.11.1995 N   170-ФЗ
"Об использовании атомной энергии", _______________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
просит в срок до __________ в следующем порядке: __________________________
________________________________________ предоставить информацию о величине
планируемой и фактически полученной __________________________________ дозы
(Ф.И.О. гражданина)
излучения при обследовании ________________________________________________
(указать вид обследования)
___________ (или: лечении) в _____________________________________________.
(наименование медицинского учреждения)

Приложения:
1. Документы, подтверждающие прохождение заявителем обследования  (или:
лечения).
2. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ________ (если
требование подписывается представителем).

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)