Требование гражданина (или: законного представителя гражданина, организации) об опровержении средством массовой информации не соответствующих действительности и порочащих честь и достоинство (и/или деловую репутацию) сведений

__________________________________ (наименование средства массовой информации) адрес ____________________________
от _______________________________ (Ф.И.О. или наименование) адрес ____________________________

ТРЕБОВАНИЕ об опровержении средством массовой информации не соответствующих действительности и порочащих честь и достоинство (и/или деловую репутацию) сведений
В ______________________________________________________, выпуск N ____
(наименование средства массовой информации)
от  "___"__________  ____  г.,   были  представлены  сведения  о  том,  что
_____________________________________.
Данные сведения не соответствуют действительности и порочат честь и достоинство (и/или деловую репутацию), поскольку ___________________, что подтверждается _____________________________.
На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. 43 Закона РФ от 27.12.1991 N 2124-1 "О средствах массовой информации" прошу опровергнуть представленные вами сведения.

Приложение:
1. Копия выпуска N ___ от "___"__________ ____ г.
2. Документы, подтверждающие, что сведения, опубликованные средством массовой информации, не соответствуют действительности и порочат честь и достоинство (и/или деловую репутацию) заявителя.

"___"__________ ____ г.

____________________/___________________________
(подпись)         (расшифровка подписи)