Заявление об установлении сервитута

___________________________________________
(наименование органа исполнительной власти)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. или наименование
заинтересованного лица)
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление об установлении сервитута
По причине ____________________________________________________________
________________________________  заинтересован(о) в установлении сервитута
(Ф.И.О. или наименование заинтересованного лица)
в форме _________________________________, в границах ____________________,
на срок __________ на земельный участок площадью ________ кв. м  по адресу:
___________________________________, кадастровый номер: __________________,
относящийся к категории ___________________________________________ земель,
собственником которого является __________________________________________,
(Ф.И.О. или наименование заинтересованного лица)
что подтверждается ______________________.
Условия установления сервитута:
1) деятельность, для осуществления которой устанавливается сервитут, не запрещена на земельном участке, обремененном сервитутом, что подтверждается ___________________________________________________________;
2) деятельность, для осуществления которой устанавливается сервитут, не повлечет за собой невозможность использования в течение длительного времени (шести и более месяцев) всего обремененного сервитутом земельного участка и находящегося на нем недвижимого имущества в соответствии с видом разрешенного использования такого земельного участка, что подтверждается __________________________________________;
3) деятельность, для осуществления которой устанавливается сервитут, не повлечет за собой невозможность осуществления в течение длительного времени деятельности иного обладателя сервитута, что подтверждается ___________________________________;
(при необходимости: 4) строительство сооружения, в том числе линейного объекта, которое предполагается осуществить на условиях сервитута, предусмотрено утвержденным в установленном законодательством Российской Федерации порядке проектом планировки территории и (или) утвержденным в установленном законодательством Российской Федерации порядке проектом межевания территории, что подтверждается _________________________________;)
(в случае, если установление сервитута приводит к существенным затруднениям в использовании земельного участка: 5) собственник земельного участка, в отношении которого устанавливается сервитут, вправе требовать от обладателя сервитута соразмерной платы за его установление.)
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 1 ст. 17  Федерального
закона от 05.04.2013 N  43-ФЗ "Об  особенностях  регулирования    отдельных
правоотношений в    связи   с    присоединением   к    субъекту  Российской
Федерации - городу федерального значения Москве территорий   и   о внесении
изменений в    отдельные    законодательные   акты   Российской Федерации",
________________________________________________ просит установить сервитут
(Ф.И.О. или наименование заинтересованного лица)
на земельный участок по адресу: __________________________________________,
с кадастровым номером __________, на срок __________ на следующих условиях:
__________________________________________________________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие статус заявителя.
2. Документы, подтверждающие необходимость установления сервитута.
3. Схемы предполагаемых границ зоны действия сервитута.
4. Проект планировки территории и (или) утвержденный в установленном законодательством Российской Федерации порядке проект межевания территории (при наличии указанной документации).
5. (Если требуется установление сервитута на срок более чем пять лет: карта (план), согласованная в установленном законодательством Российской Федерации порядке, содержащая сведения о границах зоны действия сервитута и подготовленная в соответствии с данными, содержащимися в проекте планировки территории, проекте межевания территории, в которых отображаются устанавливаемые сервитуты.)
6. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых основано заявление.

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)