Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 06.04.2010.

В Октябрьский районный суд г. Ромашково

Заявители: супруги:

Иванов Иван Иванович, зарегистрированный

и проживающий по адресу: г. Ромашково,

ул. Цветочная, д. 1, кв. 2

(дом. тел. 11-11-11),

Иванова Наталья Николаевна,

зарегистрированная и проживающая

по адресу: г. Ромашково, ул. Цветочная,

д. 1, кв. 2 (дом. тел. 11-11-11).

Третье лицо:

1. Отдел образования Октябрьского района

г. Ромашково (орган опеки и

попечительства), адрес: г. Ромашково,

ул. 9 мая, д. 7.

2. Прокурор Октябрьского района

г. Ромашково, адрес: г. Ромашково,

ул. Баррикадная, д. 1,

Заявление

об установлении усыновления/удочерения ребенка.

Удочерители: Супруги:

Иванов Иван Иванович, гражданин РФ, проживающий по адресу: г. Ромашково, ул. Цветочная, д. 1, кв. 2 (дом. тел. 11-11-11).

Зарегистрирован по адресу: г. Ромашково, ул. Цветочная, д. 1, кв. 2.

Паспорт N 63 77 123456, выдан УФМС России по Смоленской области в Октябрьском районе г. Ромашково 26.02.2009.

Иванова Наталья Николаевна, гражданка РФ, проживающая по адресу: г. Ромашково, ул. Цветочная, д. 1, кв. 2 (дом. тел. 11-11-11).

Зарегистрирована: г. Ромашково, ул. Цветочная, д. 1, кв. 2.

Паспорт N 63 00 123456, выдан УВД Октябрьского района г. Ромашково 21.01.2007.

Удочеряемая: Сироткина Марина Васильевна, 15.07.2005 года рождения, находится в МОУ для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, "Детский дом N 1" г. Ромашково, расположенном по адресу: г. Ромашково, ул. 1 Советская, д. 1.

Родители удочеряемого ребенка неизвестны. Братьев и сестер (полнородных и неполнородных) не имеется.

Мы, Иванов И.И. и Иванова Н.Н., проживаем вместе в зарегистрированном браке с 15.06.1994 (свидетельство о регистрации брака серии N 111 АА от 15.06.1994, выданное отделом загса Октябрьского района г. Солнечный). Совместных детей не имеем. В браке с другими лицами не состояли, детей отдельно от настоящего брака каждый из нас не имеет.

Иванов Иван Иванович, 24.05.1974 года рождения, уроженец г. Саратова, имеет высшее образование (диплом Саратовского государственного университета о высшем образовании, выданный 25.06.1997), работает с 12 марта 2003 года по настоящее время в должности переводчика в филиале ОАО "БАТ" (основное место работы), находящегося по адресу: г. Ромашково, ул. Маяковского, д. 1. Средний заработок за последние 12 месяцев составляет 25 000 рублей в месяц (справка с места работы прилагается). Кроме того, с 01.09.2006 по настоящее время работает по совместительству в гимназии N 2 в должности преподавателя факультативной дисциплины "Технический перевод (английский язык)", расположенной по адресу: г. Ромашково, ул. Московская, д. 34. Средний заработок за последние 12 месяцев по данному месту работы составляет 7000 рублей в месяц (справка с места работы прилагается).

Иванова Наталья Николаевна, 11.11.1974 года рождения, уроженка г. Ромашково, имеет высшее образование (диплом Московского государственного университета о высшем образовании, выданный 01.12.1997), работает с января 2007 года в должности менеджера в туристической фирме ООО "Четыре сезона", находящейся по адресу: г. Ромашково, ул. 1 Ямская, д. 17. Средний заработок за последние 12 месяцев составляет 22 000 рублей (справка с места работы прилагается).

Удочерители полностью здоровы, дееспособны, к уголовной ответственности не привлекались, в качестве удочерителей обращаются впервые. Опекунами ни Иванов И.И., ни Иванова Н.Н. не выступали.

Жилое помещение, в котором в настоящее время проживают удочерители и в котором планируется проживание удочеряемой, представляет собой благоустроенную квартиру общей площадью 63 кв. м, состоящую из трех комнат, одна из которых площадью 12 кв. м планируется под проживание удочеряемой Сироткиной М.В. Квартира находится на 3 этаже кирпичного девятиэтажного дома 1993 года постройки, имеет просторную кухню 9 кв. м, раздельный санузел, две лоджии по 3 кв. м.

Квартира, в которой будет проживать ребенок, находится в хорошем состоянии, в 2008 году в ней сделан косметический ремонт. Акт обследования на соответствие санитарного и технического состояния квартиры установленным нормам прилагается. Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имеется (документы прилагаются).

Сироткина Марина Васильевна, 15.07.2005 года рождения, с рождения по настоящее время проживает в МОУ для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, "Детский дом N 1" г. Ромашково, расположенном по адресу: г. Ромашково, ул. 1 Советская, д. 1. Девочка родителей своих не знает, никому они не известны (была подброшена в новорожденном состоянии на крыльцо МОУ для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, "Детский дом N 1" г. Ромашково, розыск матери ребенка правоохранительными органами положительного результата не принес), братья и сестры также неизвестны (если имеются). Ранее опекунство над ней не устанавливалось, на удочерение документы не направлялись. Удочеряемая здорова (справка прилагается). Письменное согласие руководителя МОУ для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, "Детский дом N 1" г. Ромашково на удочерение Сироткиной М.В. супругами Ивановыми прилагается.

С личным делом и состоянием здоровья, психического и физического развития удочеряемого ребенка мы, удочерители, ознакомлены.

Между нами и удочеряемой девочкой установились ровные, добросердечные, близкие отношения. В период общения с ребенком установилась устойчивая психологическая связь с удочерителями. Иванову Н.Н. удочеряемая девочка уже называет мамой.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 127, 130 - 135 СК РФ и в соответствии с утвержденными Постановлением Правительства РФ от 29.03.2000 N 275 Правилами передачи детей на усыновление (удочерение) и осуществления контроля за условиями их жизни и воспитания в семьях усыновителей на территории Российской Федерации, просим суд:

1. Установить удочерение Сироткиной Марины Васильевны, 15.07.2005 года рождения.

2. Согласно ст. ст. 134 - 136 СК РФ:

присвоить удочеряемому ребенку:

фамилию Иванова,

имя оставить без изменения,

отчество Ивановна.

Установить дату рождения 25.07.2005.

Установить место рождения г. Ромашково.

Установить российское гражданство (рекомендуется устанавливать в спорных случаях).

Внести в актовую запись и свидетельство о рождении удочеряемой заявителей в качестве родителей.

К заявлению прилагаются:

1. Копия свидетельства о браке - 1 лист.

2. Автобиографии - 2 листа.

3. Медицинские заключения на обоих удочерителей - 2 листа.

4. Справки с места работы каждого из супругов с указанием должности и заработной платы - 2 листа.

5. Характеристики с места работы каждого из супругов - 2 листа.

6. Свидетельство о регистрации права собственности на квартиру, копия плана, составленного БТИ (организацией, осуществляющей техническую инвентаризацию имущества), и иные документы на квартиру - на 12 листах.

7. Справки на Иванова И.И. и Иванову Н.Н. о постановке на учет и регистрации в банке данных в качестве кандидатов в усыновители (удочерители) - 2 листа.

8. Справка с места жительства о составе семьи (количестве проживающих/зарегистрированных в квартире) - 1 лист.

9. Справка с места жительства об отсутствии задолженности по оплате ЖКУ - 1 лист. (примечание автора: факультативный документ, не входящий в обязательный перечень прилагаемых к заявлению в суд документов. Данный документ можно дополнительно представить в суд для подтверждения отсутствия долговых обязательств, могущих повлиять на качество материального обеспечения удочеряемого ребенка. К указанной справке могут прилагаться в том числе документы об оплате света, газа и пр. видов ЖКУ, выданные одним или несколькими организациями в зависимости от построения отношений с обслуживающими организациями в конкретном доме, АТСЖ и пр. и системы оплаты за ЖКУ).

10. Справки органов внутренних дел об отсутствии судимости - 2 листа.

11. Медицинское заключение о состоянии здоровья удочеряемой - 1 лист.

12. Письменное согласие руководителя МОУ для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, "Детский дом N 2", расположенном по адресу г. Солнечный на удочерение Ивановой Т.В. - 1 лист.

13. Акт обследования жилого помещения органом опеки и попечительства - 2 листа.

14. Заключение органа опеки и попечительства - 1 лист.

Всего 34 листа (представлено в двух экземплярах).

15 июня 2009 года

Иванов И.И.

Иванова Н.Н.