Заявление об установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности), лицам з

Приложение N 1

к Правилам установления и выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии лицам,

замещавшим государственные должности

Российской Федерации,

утвержденным постановлением

Правительства РФ

от 03.06.2017 N 678 (в редакции

постановления Правительства РФ

от 10.07.2020 N 1017)

(форма)

(наименование уполномоченного государственного органа,

в который подается заявление)

от             

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, замещавшего государственную должность Российской Федерации)

(адреса регистрации и (или) фактического проживания)

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 16 августа 1995 г. N 854 "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и должности федеральной государственной гражданской службы" прошу установить ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом
"О страховых пенсиях" (к пенсии, досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации"),

(нужное подчеркнуть)

в связи с замещением государственной должности Российской Федерации

            .

(наименование государственной должности Российской Федерации)

Пенсию получаю в             .

(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

В случае поступления на государственную службу Российской Федерации и муниципальную службу, замещения государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, осуществления работы в межгосударственных (межправительственных) органах, созданных с участием Российской Федерации, на должностях, по которым в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет, иные выплаты в порядке и на условиях, которые предусмотрены для федеральных государственных гражданских служащих, а также при назначении мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию), дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, иных выплат, назначаемых и финансируемых за счет ассигнований федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации, которыми предусмотрены назначение и выплата пенсий за выслугу лет, иные выплаты в порядке и на условиях, которые установлены для федеральных государственных гражданских служащих, а также пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации и муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации или муниципальной службы обязуюсь информировать в 10-дневный срок об этом орган, осуществляющий пенсионное обеспечение.

Выплаты, предусмотренные пунктом 4 Указа Президента Российской Федерации от 16 августа 1995 г. N 854 "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и должности федеральной государственной гражданской службы", мне не установлены.

К заявлению прилагаются:

а) копия паспорта гражданина Российской Федерации;

б) копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66_1 Трудового кодекса Российской Федерации;

в) документы, подтверждающие факты назначения (избрания) на государственную должность Российской Федерации и освобождения от государственной должности Российской Федерации (сложения полномочий) (прилагаются в случае отсутствия в трудовой книжке и (или) сведениях о трудовой деятельности, предусмотренных статьей 66_1 Трудового кодекса Российской Федерации, записей, подтверждающих назначение (избрание) на государственную должность Российской Федерации);

г) копия пенсионного удостоверения (справка о пенсионном обеспечении из органа, осуществляющего пенсионное обеспечение).

"    "                           г.                    

       (подпись гражданина)

Заявление принято "    "              20     г. N