Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии гражданам российской федерации, замещавшим должности в аппарате исполнительного комитета союза беларуси и россии и в секретариате парламентского собрания союза беларуси и россии

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 марта 2012 г. N 273н
Форма

Министру экономического развития
Российской Федерации
________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество
заявителя)
Домашний адрес _________________
телефон        _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежемесячной доплаты к пенсии
гражданам Российской Федерации, замещавшим должности
в аппарате Исполнительного Комитета Союза Беларуси
и России и в Секретариате Парламентского Собрания
Союза Беларуси и России

В  соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 19 сентября
2011  г.  N  1205  "О  ежемесячной  доплате  к  пенсии гражданам Российской
Федерации,  замещавшим  должности в аппарате Исполнительного Комитета Союза
Беларуси и России и в Секретариате Парламентского Собрания Союза Беларуси и
России"  (Собрание  законодательства  Российской  Федерации, 2012, N 1, ст.
159)   прошу   установить   мне,   замещавшему(ей)  должность _____________
______________________________,   в   аппарате   Исполнительного   Комитета
(наименование должности)
Союза  Беларуси  и  России,  в  Секретариате  Парламентского Собрания Союза
Беларуси  и  России  (нужное  подчеркнуть),  ежемесячную доплату к трудовой
пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным
законом  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации", пенсии, досрочно
назначенной  в  соответствии  с  Законом  Российской Федерации "О занятости
населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть), выплачиваемой _____
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
исходя  из  среднемесячной  заработной  платы за период, предшествующий дню
моего  увольнения  с указанной должности либо дню достижения мною возраста,
дающего право на трудовую пенсию по старости (нужное подчеркнуть).
При  замещении  должности  в  аппарате (секретариате) указанных органов
Союза  Беларуси  и  России, государственной должности Российской Федерации,
государственной   должности   субъекта   Российской   Федерации,  должности
государственной  гражданской  службы  Российской  Федерации,  муниципальной
должности,  замещаемой  на  постоянной  основе, или должности муниципальной
службы  обязуюсь  в  течение  5 рабочих дней со дня назначения на указанную
должность сообщить об этом в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение.
К заявлению прилагаются:
1) копия паспорта гражданина Российской Федерации;
2)  копия  военного билета, иных документов, подтверждающих прохождение
военной и (или) иной приравненной к ней службы;
3)  копия  трудовой  книжки,  иных  документов, подтверждающих трудовую
деятельность;
4) копия пенсионного удостоверения;
5) справка о размере среднемесячной заработной платы, исходя из которой
рассчитывается  размер  ежемесячной  доплаты  к  пенсии, архивная справка о
заработной плате (нужное подчеркнуть);
6) иные документы.

"__" ____________ ____ г.        ________________________
(подпись заявителя)

Заявление
зарегистрировано ______________ ____ г.

М.П. Министерства экономического развития _________________________________
Российской Федерации                 (должность работника,
зарегистрировавшего заявление)
_____________ ___________________
(подпись)   (фамилия, инициалы)



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 27.03.2012 № 273н