37588
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13.04.2016 N 166н (в редакции
приказа Минтруда России
от 01.09.2017 N 654н)
Форма
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗА НИМ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ
1.
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина)
|
|
|
страховой номер индивидуального лицевого счета
|
|
,
|
|
проживающий(ая) в Российской Федерации:
|
|
адрес места жительства*
|
|
|
,
|
|
адрес места пребывания****
|
|
|
,
|
|
адрес места фактического проживания******
|
|
|
,
|
|
номер телефона
|
|
,
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
не работаю;
|
|
работаю;
|
|
|
|
|
|
|
|
не являюсь,
|
|
являюсь
|
получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей"
|
|
|
|
|
являюсь: (сделать отметку в соответствующем квадрате)
|
инвалидом I группы
(за исключением инвалида с детства I группы);
|
|
престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе;
|
|
|
|
|
|
|
|
престарелым, достигшим возраста 80 лет
|
|
|
|
|
|
2. Представитель (законный представитель недееспособного (ограниченного в дееспособности) лица)
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
|
|
адрес места жительства*
|
|
|
,
|
|
адрес места пребывания****
|
|
|
,
|
|
адрес места фактического проживания******
|
|
|
,
|
|
адрес места нахождения организации
|
|
|
,
|
|
номер телефона
|
|
,
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
3. Согласен на осуществление за мной ухода
|
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)
|
4. Для сведения.
При прекращении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом, осуществлявшим уход за нетрудоспособным гражданином, нетрудоспособный гражданин (законный представитель) может подать соответствующее заявление в орган, осуществляющий ему выплату пенсии (подпункт "б" пункта 9 Правил осуществления ежемесячных компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июня 2007 года N 343).
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (его представителя)
|
Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)
|
|
|
|
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
**** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
****** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
** Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
**** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
****** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.