Заявление о согласии одинокой женщины на применение вспомогательных репродуктивных технологий

______________________________________ (наименование медицинской организации) адрес: _______________________________
от ___________________________________ (Ф.И.О. одинокой женщины) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес эл. почты: _____________________

Заявление о согласии на применение вспомогательных репродуктивных технологий
Я, _______________________, _____ года рождения, проживающая по адресу:
(Ф.И.О.)
______________________, находясь на лечении (или: обследовании) в отделении
_____________________________________________ с (предварительным) диагнозом
(название отделения, номер палаты
медицинской организации)
_________________________, в соответствии с п. 3 ст. 55 Федерального закона
от  21.11.2011  N  323-ФЗ  "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации", заявляю о согласии на применение вспомогательных репродуктивных
технологий в форме ___________________________________ (экстракорпорального
оплодотворения/инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита и т.д.).
Мне разъяснено и я осознаю, что во время применения вспомогательных репродуктивных технологий и иного медицинского вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласна на то, что вспомогательная репродуктивная технология и ход медицинского вмешательства может быть изменена врачами по их усмотрению.
Я предупреждена о факторах риска и понимаю, что применение вспомогательных репродуктивных технологий и медицинское вмешательство сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
Я предупреждена, что в ряде случаев могут потребоваться повторные применения вспомогательных репродуктивных технологий и медицинского вмешательства, в т.ч. в связи с возможными осложнениями, и даю свое согласие на это.
Я поставила в известность лечащего врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщила правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я осознаю, что во время применения вспомогательных репродуктивных технологий и медицинского вмешательства возможна потеря крови и _____________________, даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.
Я согласна на запись хода применения вспомогательных репродуктивных технологий и медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе применения вспомогательных репродуктивных технологий, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов, и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.
Дополнительная информация:
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.

"___"_________ ____ г.

______________/_________________/
(подпись)       (Ф.И.О.)