37353
Приложение N 1
к Порядку организации работы
по составлению Акта проверки наличия
приобретенного для ребенка-инвалида товара,
предназначенного для социальной адаптации
и интеграции в общество детей-инвалидов
от 09.11.2016 N 350-р
Заявление принято:
|
|
|
(дата)
|
|
и зарегистрировано под N
|
|
Директору
|
|
|
|
(наименование Учреждения, представляющего
|
|
|
|
социально-реабилитационные услуги детям-инвалидам)
|
|
|
|
от
|
|
,
|
|
|
(фамилия, имя, отчество заявителя)
|
|
|
дата рождения
|
|
,
|
|
адрес регистрации по месту жительства
|
|
(пребывания) в Санкт-Петербурге
|
|
|
|
|
адрес фактического проживания
|
|
в Санкт-Петербурге
|
|
|
|
|
СНИЛС N
|
|
|
номер телефона
|
|
|
паспорт: серия
|
|
N
|
|
дата выдачи
|
|
|
кем выдан
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, по месту жительства (пребывания) или фактического проживания заявителя в Санкт-Петербурге и выдаче Акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов
Прошу провести проверку наличия приобретенного товара, предназначенного
для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов,
|
(наименование приобретенного товара)
|
приобретенного для ребенка-инвалида
|
|
|
(Ф.И.О., год рождения ребенка-инвалида)
|
и указанного в разделе "Товары и услуги, предназначенные для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов" индивидуальной программы реабилитации
или абилитации
|
|
|
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
|
|
экспертизы, номер ИПРА, дата разработки ИПРА, срок действия ИПРА ребенка-инвалида,
|
|
номер, число, месяц, год протокола проведения медико-социальной экспертизы)
|
в рамках использования средств материнского (семейного) капитала
|
|
|
(серия и номер
|
|
для компенсации затрат
|
государственного сертификата на материнский (семейный) капитал)
|
|
по адресу:
|
|
|
(указывается адрес места жительства (места пребывания) или фактического проживания
|
|
заявителя для проведения проверки наличия приобретенного товара)
|
Проверку прошу провести
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. с
|
|
по
|
|
|
(указать: дату и время проведения проверки)
|
К заявлению прилагаю копии следующих документов (нужное - подчеркнуть):
1. Документ, удостоверяющий личность лица, получившего сертификат.
2. Документ, удостоверяющий личность представителя, и доверенность, подтверждающую его полномочия, по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку - в случае подачи заявления через представителя.
3. Сертификат.
4. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, действительная на день приобретения товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов.
5. Документы, подтверждающие расходы на приобретение товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (товарный или кассовый чек, либо договор купли-продажи с товарным или кассовым чеком, либо с приходным ордером и товарной накладной, либо иные документы, подтверждающие оплату товара, с указанием стоимости приобретенных товаров) с указанием его наименования.
Подпись заявителя
|
|
|
|
|
(подпись заявителя, представителя заявителя)
|
|
(расшифровка подписи)
|
Дата подачи заявления:
|
|
|
|
Заявление и копии документов
|
|
|
(указать: фамилию, имя, отчество заявителя)
|
|
в количестве
|
|
приняты
|
|
|
|
|
|
(должность лица принявшего заявление)
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
Дата регистрации заявления:
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
линия отреза
Расписка-уведомление
о приеме заявления на проведение проверки и выдаче Акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (выдается заявителю, представителю заявителя)
Заявление и документы
|
|
приняты
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность лица, принявшего заявление)
|
|
(дата)
|
|
(Подпись)
|
|
(Расшифровка подписи)
|
линия отреза