Заявление о проведении реструктуризации задолженности по единому социальному налогу, начисленным пеням и штрафам

Приложение N 1 к Правилам проведения реструктуризации задолженности, образовавшейся у государственных учреждений субъектов Российской Федерации и муниципальных учреждений по состоянию на 1 января 2010 г., по единому социальному налогу, зачисляемому в федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов,
а также по пеням и штрафам, начисленным на указанную задолженность
(форма)

В ________________________________
(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении реструктуризации задолженности по единому
социальному налогу, начисленным пеням и штрафам

---------------------
_______________________________________________, ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(полное наименование учреждения в соответствии       --+-+-+-+-+-+-+-+-+--,
с учредительными документами)
__________________________________________________________________________,
(адрес места нахождения учреждения)
в  соответствии с постановлением Правительства  Российской  Федерации  от 3
марта   2012   г.   N   177   просит  провести  реструктуризацию  следующей
задолженности:

---------------------------------------------------------------------------
Наименование налога             ¦Сумма задолженности, рублей
----------------------------------------------+----------------------------
Единый социальный налог, зачисляемый в:
федеральный бюджет

Фонд социального страхования Российской
Федерации

Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования

территориальный фонд обязательного
медицинского страхования

Начисленные пени и штрафы

Всего

Руководитель учреждения ______________ (________________________) _________
(подпись)            (ф.и.о.)            (дата)
М.П.

__ ______________ 20__ г. _______________________________ (_______________)
(дата получения заявления  (подпись уполномоченного лица      (ф.и.о.)
налоговым органом)          налогового органа)



Источник - Постановление Правительства РФ от 03.03.2012 № 177