Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности по производству и реализации защищенной от

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество* индивидуального предпринимателя, ИНН)

в соответствии с частью 14 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" сообщает о прекращении деятельности

(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

с

и просит принять решение о прекращении

(дата прекращения лицензируемого вида деятельности)

действия лицензии

.

(дата, номер лицензии)

(должность)

(подпись)

(фамилия, И.О.*)*)

М.П.