36522
Приложение N 3
к приказу Минтруда России
от 24 января 2014 г. N 33н
(в ред. Приказов Минтруда РФ
от 07.09.2015 N 602н, от 27.04.2020 N 213н)
Форма
ОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА
Титульный лист отчета о проведении специальной оценки условий труда
УТВЕРЖДАЮ
|
Председатель комиссии по
|
проведению специальной оценки условий труда
|
|
(подпись, фамилия, инициалы)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Отчет о проведении специальной оценки условий труда
|
(идентификационный N
|
|
)
|
в
(полное наименование работодателя)
(место нахождения и осуществления деятельности работодателя)
(ИНН работодателя)
(КПП работодателя)
(ОГРН работодателя)
(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
Раздел I. Сведения об организации, проводящей специальную оценку условий труда
1.
(полное наименование организации)
2.
(место нахождения и осуществления деятельности организации, контактный телефон, адрес электронной почты)
3. Номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда)
4. Дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда)
5. ИНН организации
6. ОГРН организации
7. Сведения об испытательной лаборатории (центре) организации:
Регистрационный номер аттестата аккредитации организации
|
Дата выдачи аттестата аккредитации организации
|
Дата истечения срока действия аттестата аккредитации организации
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
8. Сведения об экспертах и иных работниках организации, участвовавших в проведении специальной оценки условий труда:
N п/п
|
Дата проведения измерений
|
Ф.И.О. эксперта (работника)
|
Должность
|
Сведения о сертификате эксперта на право выполнения работ по специальной оценке условий труда
|
Регистрационный номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда
|
номер
|
дата выдачи
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Сведения о средствах измерений испытательной лаборатории (центра) организации, использовавшихся при проведении специальной оценки условий труда:
N п/п
|
Дата проведения измерений
|
Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса
|
Наименование средства измерений
|
Регистрационный номер в Государственном реестре средств измерений
|
Заводской номер средства измерений
|
Дата окончания срока поверки средства измерений
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации, проводящей специальную оценку условий труда
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П.
|
|
|
Раздел II. Перечень рабочих мест, на которых проводилась специальная оценка условий труда
Индивидуальный номер рабочего места
|
Наименование рабочего места и источников вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса
|
Численность работников, занятых на данном рабочем месте (чел.)
|
Наличие аналогичного рабочего места (рабочих мест)
|
Наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и продолжительность их воздействия на работника в течение рабочего дня (смены) (час.)
|
химический фактор
|
биологический фактор
|
Физические факторы
|
аэрозоли преимущественно фиброгенного действия
|
шум
|
инфразвук
|
ультразвук воздушный
|
вибрация общая
|
вибрация локальная
|
электромагнитные поля фактора Неионизирующие поля и излучения
|
ультрафиолетовое излучение фактора Неионизирующие поля и излучения
|
лазерное излучение фактора Неионизирующие поля и излучения
|
ионизирующие излучения
|
микроклимат
|
световая среда
|
тяжесть трудового процесса
|
напряженность трудового процесса
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
Раздел III. Форма карты специальной оценки условий труда работников
|
|
|
|
(полное наименование работодателя)
|
|
|
|
|
|
(адрес места нахождения работодателя, фамилия, имя, отчество руководителя, адрес электронной почты)
|
|
ИНН работодателя
|
Код работодателя по ОКПО
|
Код органа государственной власти по ОКОГУ
|
Код вида экономической деятельности по ОКВЭД
|
Код территории по ОКАТО
|
|
|
|
|
|
специальной оценки условий труда
(наименование профессии (должности) работника)
Наименование структурного подразделения
Количество и номера аналогичных рабочих мест
Строка 010. Выпуск ЕТКС, ЕКС
(выпуск, раздел, дата утверждения)
Строка 020. Численность работающих:
на рабочем месте
|
|
на всех аналогичных рабочих местах
|
|
из них:
|
женщин
|
|
лиц в возрасте до 18 лет
|
|
инвалидов, допущенных к выполнению работ на данном рабочем месте
|
|
Строка 021. СНИЛС работников:
Строка 022. Используемое оборудование:
Используемые материалы и сырье:
Строка 030. Оценка условий труда по вредным (опасным) факторам:
Наименование факторов производственной среды и трудового процесса
|
Класс (подкласс) условий труда
|
Эффективность СИЗ *, +/-/не оценивалась
|
Класс (подкласс) условий труда при эффективном использовании СИЗ
|
Химический
|
|
|
|
Биологический
|
|
|
|
Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия
|
|
|
|
Шум
|
|
|
|
Инфразвук
|
|
|
|
Ультразвук воздушный
|
|
|
|
Вибрация общая
|
|
|
|
Вибрация локальная
|
|
|
|
Неионизирующие излучения
|
|
|
|
Ионизирующие излучения
|
|
|
|
Параметры микроклимата
|
|
|
|
Параметры световой среды
|
|
|
|
Тяжесть трудового процесса
|
|
|
|
Напряженность трудового процесса
|
|
|
|
Итоговый класс (подкласс) условий труда
|
|
не заполняется
|
|
Строка 040. Гарантии и компенсации, предоставляемые работнику (работникам), занятым на данном рабочем месте:
N п/п
|
Виды гарантий и компенсаций
|
Фактическое наличие
|
По результатам оценки условий труда
|
необходимость в установлении (да, нет)
|
основание
|
1.
|
Повышенная оплата труда работника (работников)
|
|
|
|
2.
|
Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск
|
|
|
|
3.
|
Сокращенная продолжительность рабочего времени
|
|
|
|
4.
|
Молоко или другие равноценные пищевые продукты
|
|
|
|
5.
|
Лечебно-профилактическое питание
|
|
|
|
6.
|
Право на досрочное назначение страховой пенсии
|
|
|
|
7.
|
Проведение медицинских осмотров
|
|
|
|
* Средства индивидуальной защиты.
Строка 050. Рекомендации по улучшению условий труда, по режимам труда и отдыха, по подбору работников:
Дата составления:
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
|
|
|
|
|
|
|
|
(N в реестре экспертов)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
(N в реестре экспертов)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
С результатами специальной оценки условий труда ознакомлен(ы):
|
|
|
|
|
|
|
|
(ФИО работника)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
(ФИО работника)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
(ФИО работника)
|
|
(дата)
|
Раздел IV. Форма протокола оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте
ПРОТОКОЛ
оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте
N
|
|
|
(идентификационный номер протокола)
|
1. Дата проведения оценки:
2. Основание для выдачи работнику средств индивидуальной защиты (СИЗ)
(наименование Типовых норм бесплатной выдачи специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, вид нормативного правового акта, наименование федерального органа исполнительной власти, его принявшего, дата и номер)
3. Результаты оценки обеспеченности работников СИЗ:
N п/п
|
Перечень СИЗ, положенных работнику согласно действующим требованиям
|
Наличие СИЗ у работника (есть, нет)
|
Наличие сертификата или декларации соответствия (номер и срок действия)
|
|
|
|
|
4. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета СИЗ:
|
|
|
(да, нет)
|
5. Результаты оценки защищенности работника СИЗ:
Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса
|
Наименование имеющегося СИЗ, обеспечивающего защиту
|
|
|
6. Результаты оценки эффективности выданных работнику СИЗ:
(положительная, отрицательная)
7. Итоговая оценка:
а) по обеспеченности работника СИЗ:
(рабочее место соответствует, не соответствует требованиям обеспеченности работника СИЗ)
б) по защищенности работника СИЗ:
(рабочее место защищено, не защищено СИЗ)
в) по оценке эффективности выданных работнику СИЗ:
(на рабочем месте эффективно, не эффективно используются СИЗ)
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
|
|
|
|
|
|
|
|
(N в реестре экспертов)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
(N в реестре экспертов)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
Раздел V. Форма сводной ведомости результатов проведения специальной оценки условий труда
Сводная ведомость результатов проведения специальной оценки условий труда
Таблица 1
Наименование
|
Количество рабочих мест и численность работников, занятых на этих рабочих местах
|
Количество рабочих мест и численность занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)
|
класс 1
|
класс 2
|
класс 3
|
класс 4
|
всего
|
в том числе на которых проведена специальная оценка условий труда
|
3.1
|
3.2
|
3.3
|
3.4
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Рабочие места (ед.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Работники, занятые на рабочих местах (чел.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них женщин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них лиц в возрасте до 18 лет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них инвалидов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2
Индиви-дуальный номер рабочего места
|
Профессия/ должность/ специальность работника
|
Классы (подклассы) условий труда
|
Итоговый класс (подкласс) условий труда
|
Итоговый класс (подкласс) условий труда с учетом эффективного применения СИЗ
|
Повышенный размер оплаты труда (да, нет)
|
Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (да/нет)
|
Сокращенная продолжительность рабочего времени (да/нет)
|
Молоко или другие равноценные пищевые продукты (да/нет)
|
Лечебно-профилактическое питание (да/нет)
|
Льготное пенсионное обеспечение (да/нет)
|
химический
|
биологический
|
аэрозоли преимущественно фиброгенного действия
|
шум
|
инфразвук
|
ультразвук воздушный
|
вибрация общая
|
вибрация локальная
|
неионизирующие излучения
|
ионизирующие излучения
|
параметры микроклимата
|
параметры световой среды
|
тяжесть трудового процесса
|
напряженность трудового процесса
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата составления:
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
|
|
|
|
|
|
|
|
(N в реестре экспертов)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
(N в реестре экспертов)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
Раздел VI. Форма перечня рекомендуемых мероприятий по улучшению условий труда
Перечень рекомендуемых мероприятий по улучшению условий труда
Наименование структурного подразделения, рабочего места
|
Наименование мероприятия
|
Цель мероприятия
|
Срок выполнения
|
Структурные подразделения, привлекаемые для выполнения мероприятия
|
Отметка о выполнении
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Дата составления:
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
|
|
|
|
|
|
|
|
(N в реестре экспертов)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
(N в реестре экспертов)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО)
|
|
(дата)
|