36481
Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 23.05.2012 N ММВ-7-2/348@
(в редакции приказа ФНС России
от 11.03.2015 N ММВ-7-2/99@)
Федеральная налоговая служба
Заявление
о переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
|
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество* индивидуального предпринимателя, ИНН)
|
в соответствии с частью 1, 7 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить
лицензию
|
|
на осуществление деятельности
|
|
(дата, номер лицензии)
|
|
|
,
|
(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
|
|
в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу(ам), не указанному(ым) в лицензии.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому(им) адресу(ам)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
переоформление лицензии
|
|
|
(наименование, номер, дата документа)
|
Приложение согласно описи.
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, И.О.*)*)
|
|
|
М.П.
|
|
|
*)* Отчество при наличии