36184
Приложение N 1
к разъяснению о применении Правил
компенсации расходов на оплату стоимости
проезда пенсионерам, являющимся
получателями трудовых пенсий по старости
и по инвалидности и проживающим в
районах Крайнего Севера и приравненных
к ним местностях, к месту отдыха на
территории Российской Федерации и
обратно, утвержденных постановлением
Правительства Российской Федерации
от 1 апреля 2005 года N 176, утвержденному
приказом Минздравсоцразвития России
от 11.08.2008 N 408н (в редакции
приказа Минздравсоцразвития России
от 03.05.2012 N 468н)
Рекомендуемая форма
|
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
от
|
|
|
(Ф.И.О. заявителя)
|
СНИЛС:
|
|
N пенсионного удостоверения:
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
(наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
|
Проживающего по адресу:
|
|
Телефон:
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ПРОЕЗД К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 года N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" прошу предоставить мне специальные талоны (направления) на получение проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно.
Место отдыха
|
|
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка, иного населенного пункта)
|
Маршрут следования к месту отдыха и обратно
|
Виды транспорта
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаю:
|
|
|
(документ (копия документа), подтверждающего предстоящее пребывание пенсионера в санатории, профилактории, доме отдыха, на туристической базе или в другом избранном им для отдыха месте)
|
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по трудовому договору или по договору гражданско-правового характера, предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации". Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден (предупреждена).
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
(дата)
|
(подпись заявителя)
|
|
(расшифровка подписи)
|
Данные о заявителе соответствуют документу, удостоверяющему личность
|
Подпись работника территориального органа Пенсионного фонда Российской
|
|
Федерации
|
|
|
|
|
|
|
Регистрационный номер
|
Дата приема заявления и документов
|
Расшифровка
|
заявления
|
|
|
|
|
|
подписи
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
|
(линия отреза)
|
Расписка-уведомление
Приняты заявление и документы от гр.
|
|
Регистрационный номер
|
Дата приема заявления и документов
|
Подпись работника территориального органа Пенсионного фонда Российской
|
заявления
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
Федерации
|
|
|
|
Расшифровка
|
подписи
|
|
|
|