Заявление о компенсации в виде предоставления проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха и обратно
(приложение N 1 к административному регламенту, утв. постановлением правления пф рф от 25.04.2019 N 261п)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по предоставлению компенсации

расходов на оплату стоимости

проезда к месту отдыха на территории

Российской Федерации и обратно

пенсионерам, являющимся получателями

страховых пенсий по старости

и по инвалидности и проживающим

в районах Крайнего Севера

и приравненных к ним местностях

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ПРОЕЗД К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО

1.                ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета                ,

принадлежность к гражданству                ,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства                

               ,

адрес места пребывания                

               ,

адрес места фактического проживания                

               ,

номер телефона                ,

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)1

               ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства                

               ,

адрес места пребывания                

               ,

адрес места фактического проживания                

               ,

адрес места нахождения организации                

               ,

номер телефона                ,

В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях"2 прошу предоставить мне специальные талоны (направления) на получение проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно.

Место отдыха                

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка, иного населенного пункта)

К заявлению прилагаю:                

(документ (копия документа), подтверждающий предстоящее пребывание пенсионера в санатории, профилактории, доме отдыха, на туристической базе или в другом избранном им для отдыха месте)

Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по трудовому договору или по договору гражданско-правового характера, предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации"3. Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден (предупреждена).

Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

Для идентификации личности заявителя при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):

варианта):

(указать ответ на секретный вопрос)

вариант 2: секретный код*                

(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)

* Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении (не более 20 символов).

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от гражданина                

1 Заполняется в случае подачи заявления законным или уполномоченным представителем заявителя.

2 Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 16, ст. 551; Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33, ст. 3413; 2002, N 1, ст. 2; 2003, N 2, ст. 160; 2004, N 35, ст. 3607; 2013, N 21, ст. 2692, N 27, ст. 3477; 2014, N 14, ст. 1542, 1547; N 30, ст. 4232; 2015, N 1, ст. 72; 2017, N 43, ст. 6227; 2018, N 11, ст. 1591.

3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст. 4832; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 1, ст. 2, 13; N 52, ст. 5037; 2004, N 27, ст. 2711; N 30, ст. 3088; N 49, ст. 4854, 4856; 2005, N 1, ст. 9; N 45, ст. 4585; 2006, N 6, ст. 636; N 31, ст. 3436; 2007, N 30, ст. 3754; 2008, N 18, ст. 1942; N 29, ст. 3417; N 30, ст. 3602, 3616; 2009, N 1, ст. 12; N 29, ст. 3622; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417, 6454; 2010, N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 50, ст. 6597; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3258; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7037, 7043, 7057; 2012, N 26, ст. 3447; N 31, ст. 4322; N 50, ст. 6965, 6966; 2013, N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4044, 4070; N 49, ст. 6352; N 52, ст. 6986; 2014, N 11, ст. 1098; N 14, ст. 1551; N 26, ст. 3394; N 30, ст. 4217; N 48, ст. 6659; N 49, ст. 6915, 6919; 2015, N 1, ст. 72; N 29, ст. 4339; N 48, ст. 6713; N 51, ст. 7244; 2016, N 27, ст. 4183; N 52, ст. 7486, 7487, 7496, 7505; 2017, N 24, ст. 3483; N 31, ст. 4765; N 50, ст. 7564; N 52, ст. 7936; 2018, N 1, ст. 12; N 1, ст. 20; N 18, ст. 2574; N 27, ст. 3947; N 32, ст. 5099; N 41, ст. 6190; N 49, ст. 7497; N 49, ст. 7513; N 51, ст. 7859.