Заявление о выдаче порубочного ордера на вырубку деревьев (кустарников) на территории муниципального образования & ;городское поселение зарайск& ; зарайского района московской области

Приложение N 1 к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги по выдаче разрешений на вырубку зеленых насаждений на территории городского поселения Зарайск

Кому _____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
или ФИО должностного лица, которому
направлен запрос)
От кого __________________________________________
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица либо
полное наименование юридического лица)
__________________________________________________
__________________________________________________
(адрес постоянного места жительства или юридический
и фактический адрес, контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать порубочный ордер на вырубку _____________шт. деревьев/
кустарников породы ________________________________________________________
(указать породу зеленых насаждений) в силу следующих причин:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение.  Схема  участка с нанесением зеленых насаждений, подлежащих
вырубке,  с  указанием  расстояния  от них до ближайших строений или других
ориентиров.

Дата:                                              Подпись:



Источник - Постановление главы города Зарайска Зарайского района МО от 15.06.2012 № 254