Организация:
|
|
|
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
|
ИНН
|
|
Место нахождения организации (юридический адрес)
|
|
|
|
Место нахождения обособленного подразделения организации, осуществляющего лицензируемые виды деятельности (место нахождения производства, хранения и поставок)
|
|
|
|
Телефон
|
|
Наименование банка
|
|
Номер расчетного счета в банке
|
|
Лицензируемый вид деятельности, который организация намерена осуществлять (осуществляет)
|
|
Вид продукции
|
|
Срок, на который испрашивается лицензия
|
|
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
|
|
Руководитель организации
|
|
|
(Фамилия, И.О.)
|
М.П.
|