|
(полное и сокращенное наименование страховой медицинской организации)
|
|
|
|
Телефон
|
|
(юридический адрес)
|
|
|
|
|
Телетайп
|
|
|
|
|
(наименование банков, в которых
|
|
Факс
|
|
|
|
|
открыты расчетные и другие счета)
|
|
|
|
|
(территория, на которой будет проводиться страховая деятельность)
|
|
Государственная регистрация проведена
|
|
|
(кем, дата, регистрационный номер)
|
|
Размер оплаченного уставного капитала и других собственных средств
|
|
|
|
Регистрационный номер лицензии (если имеется)
|
|
"
|
|
"
|
|
199_ г.
|