35806
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по регулированию алкогольного рынка
государственной услуги по лицензированию
производства и оборота этилового спирта,
алкогольной (за исключением розничной продажи)
и спиртосодержащей продукции, утвержденному
приказом Федеральной службы по
регулированию алкогольного рынка
от 27.12.2013 N 335
Форма
В Росалкогольрегулирование
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии
Заявитель:
|
|
|
(полное и (или) сокращенное наименование с указанием организационно-правовой формы юридического лица)
|
ОГРН
|
|
|
ИНН/КПП заявителя
|
|
|
Местонахождение заявителя
|
|
|
Местонахождение обособленных подразделений заявителя, в которых планируется осуществлять лицензируемые виды деятельности (местонахождение производства, склада; местонахождение, по которому зарегистрировано транспортное средство (вид, марка, модель,
|
государственный регистрационный номер транспортного средства)
|
|
|
|
КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя
|
|
|
Телефон заявителя
|
|
|
Адрес электронной почты
|
|
|
Наименование банка
|
|
|
Номер расчетного счета в банке
|
|
|
Просит выдать лицензию на осуществление
|
|
|
(лицензируемый вид деятельности, который заявитель намерен осуществлять)
|
Вид продукции
|
|
|
Срок, на который испрашивается лицензия
|
|
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Руководитель заявителя
|
|
|
|
МП
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|