Приложение N 2

к Правилам лицензирования

деятельности страховых

медицинских организаций,

осуществляющих обязательное

медицинское страхование

(в ред. Постановлений Правительства РФ

от 19.06.1998 N 619,

от 14.06.2005 N 615)

              ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА СТРАХОВОГО НАДЗОРА

            О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

                       МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

______________________________________________________________________

    (полное и   сокращенное  наименование  страховой  медицинской

                             организации)

_______________________________     Телефон __________________________

    (юридический адрес)

_______________________________

_______________________________     Телетайп _________________________

(наименование банков, в которых

_______________________________     Факс _____________________________

открыты расчетные и другие счета)

______________________________________________________________________

(территория, на которой будет проводиться страховая деятельность)

     Государственная регистрация проведена ___________________________

______________________________________________________________________

                  (кем, дата, регистрационный номер)

     Размер оплаченного  уставного  капитала  и   других   собственных

средств ______________________________________________________________

     Регистрационный номер лицензии (если имеется)

     "__"__________________ 19__ г.

Подпись руководителя страховой

медицинской организации         __________________________