35628
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного социального обеспечения
членам летных экипажей воздушных судов
гражданской авиации и ежемесячной
доплаты к пенсии отдельным категориям
работников организаций угольной
промышленности, утвержденному
приказом Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации
от 30.10.2012 N 351н
Форма
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
1. Я,
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N
|
|
|
Принадлежность к гражданству:
|
|
,
|
(указывается гражданство лица, которому возобновляется выплата ежемесячной доплаты к пенсии)
|
|
|
проживающий(ая) в Российской Федерации:
|
|
адрес места жительства
|
|
|
|
адрес места пребывания
|
|
|
|
адрес места фактического проживания
|
|
|
|
номер телефона
|
|
;
|
|
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
|
|
адрес места жительства на территории другого государства:
|
|
|
(указывается на русском и иностранном языках)
|
|
|
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:
|
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Пол:
|
|
муж.
|
|
жен.
|
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
|
В настоящее время
|
|
работаю
|
|
не работаю
|
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
|
|
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
|
|
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя)
|
|
Адрес места жительства
|
|
|
|
Адрес места пребывания
|
|
|
|
Адрес места фактического проживания
|
|
|
|
Номер телефона
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
3. Прошу возобновить выплату ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с:
|
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
|
|
|
Федеральным законом от 27 ноября 2001 года N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации"
|
|
|
|
Федеральным законом от 10 мая 2010 года N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности"
|
|
|
в связи с оставлением работы, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии,
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. (указывается дата оставления работы).
|
4. Я предупрежден(а):
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение (прекращение выплаты пенсии) или приостановление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (поступление на работу, дающую право на доплату к пенсии);
об ответственности за недостоверность или необоснованность данных, на основании которых была установлена доплата к пенсии.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм доплаты к пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
5. К заявлению прилагаются документы:
N
п/п
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С положениями, указанными в разделе 4 настоящего заявления о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).
Расписку-уведомление получил(а).
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина
(представителя)
|
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|