Отчет станции (отделения) больницы скорой медицинской помощи Форма № 40


Отчет станции (отделения) больницы скорой медицинской помощи Форма № 40 | изменен в декабре 2018 г.

Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи. Форма № 40

 

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009 г. N 942

---------------------------------------------------------------------------
¦                  ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                   ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦         КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ         ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦                       ОТЧЕТ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ),                        ¦
¦                   БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ                    ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                              за      год                                ¦
---------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------
¦          Представляют:           ¦      Сроки      ¦
¦                                  ¦  представления  ¦
+----------------------------------+-----------------+
¦Станции (отделения), больницы     ¦    10 января    ¦      ФОРМА N 40
¦скорой медицинской помощи:        ¦  следующего за  ¦
¦  - органу местного самоуправления¦  отчетным года  ¦  Утверждена Приказом
¦    в сфере здравоохранения       ¦                 ¦     Министерства
¦                                  ¦                 ¦   здравоохранения и
¦Орган местного самоуправления в   ¦                 ¦ социального развития
¦сфере здравоохранения:            ¦  до 10 февраля  ¦ Российской Федерации
¦  - органу исполнительной власти  ¦  следующего за  ¦   от             N
¦    субъекта Российской Федерации ¦  отчетным года  ¦
¦    в сфере здравоохранения       ¦                 ¦        годовая
¦                                  ¦                 ¦
¦Орган исполнительной власти       ¦                 ¦
¦субъекта Российской Федерации в   ¦   до 5 марта    ¦
¦сфере здравоохранения:            ¦  следующего за  ¦
¦  - Минздравсоцразвития России    ¦  отчетным года  ¦
-----------------------------------+------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации:                                 ¦
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес:                                                          ¦
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

(1000) Число станций (отделений) 1 ________________________________________
Численность  обслуживаемого населения 2 ______, из них: сельского 3 ______,
детского (0 - 17 лет) 4 _________.
Число  самостоятельных  станций  скорой медицинской   помощи:   применяющих
медико-экономические   стандарты  оказания  медицинской  помощи  5  ______,
переведенных  на  оплату  медицинской  помощи по результатам деятельности 6
_______,   переведенных   на   новую  (отраслевую)  систему  оплаты  труда,
ориентированную на результат 7 ______.

Категории станций скорой медицинской помощи

(1001)
---------------------------------------------------------------------------
¦       Число выездов в год (категория)        ¦  N строки  ¦Число станций¦
+----------------------------------------------+------------+-------------+
¦                       1                      ¦     2      ¦      3      ¦
+----------------------------------------------+------------+-------------+
¦Свыше 100 тысяч (внекатегорийная)             ¦     01     ¦             ¦
+----------------------------------------------+------------+-------------+
¦от 75 до 100 тысяч (I категория)              ¦     02     ¦             ¦
+----------------------------------------------+------------+-------------+
¦от 50 до 75 тысяч (II категория)              ¦     03     ¦             ¦
+----------------------------------------------+------------+-------------+
¦от 25 до 50 тысяч (III категория)             ¦     04     ¦             ¦
+----------------------------------------------+------------+-------------+
¦от 10 до 25 тысяч (IV категория)              ¦     05     ¦             ¦
+----------------------------------------------+------------+-------------+
¦от 5 до 10 тысяч (V категория)                ¦     06     ¦             ¦
+----------------------------------------------+------------+-------------+
¦Менее 5 тысяч (VI категория)                  ¦     07     ¦             ¦
-----------------------------------------------+------------+--------------

Штаты станции (отделения) скорой медицинской помощи

(1100)
---------------------------------------------------------------------------
¦  Наименование  ¦N    ¦Всего  ¦               В том числе                ¦
¦   показателя   ¦стро-¦на ко- +------------------------------------------+
¦                ¦ки   ¦нец от-¦врачи¦  средний  ¦  младший  ¦води-¦прочий¦
¦                ¦     ¦четного¦     ¦медицинский¦медицинский¦тели ¦персо-¦
¦                ¦     ¦года   ¦     ¦ персонал  ¦ персонал  ¦     ¦нал   ¦
+----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+
¦       1        ¦  2  ¦   3   ¦  4  ¦     5     ¦     6     ¦  7  ¦  8   ¦
+----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+
¦Штатные         ¦     ¦       ¦     ¦           ¦           ¦     ¦      ¦
¦должности       ¦  01 ¦       ¦     ¦           ¦           ¦     ¦      ¦
+----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+
¦Занятые         ¦     ¦       ¦     ¦           ¦           ¦     ¦      ¦
¦должности       ¦  02 ¦       ¦     ¦           ¦           ¦     ¦      ¦
+----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+
¦Физические лица ¦     ¦       ¦     ¦           ¦           ¦     ¦      ¦
¦(основные       ¦     ¦       ¦     ¦           ¦           ¦     ¦      ¦
¦работники) -    ¦     ¦       ¦     ¦           ¦           ¦     ¦      ¦
¦всего           ¦  03 ¦       ¦     ¦           ¦           ¦     ¦      ¦
+----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+
¦  из них:       ¦     ¦       ¦     ¦           ¦           ¦     ¦      ¦
¦занятые неполный¦     ¦       ¦     ¦           ¦           ¦     ¦      ¦
¦рабочий день    ¦  04 ¦       ¦     ¦           ¦           ¦     ¦      ¦
+----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+
¦Внешние         ¦     ¦       ¦     ¦           ¦           ¦     ¦      ¦
¦совместители    ¦  05 ¦       ¦     ¦           ¦           ¦     ¦      ¦
-----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+-------

Медицинская помощь при выездах бригад скорой
медицинской помощи

(2000)
---------------------------------------------------------------------------
¦   Показатели  ¦N    ¦Все-¦               Из них                ¦Число   ¦
¦               ¦стро-¦го  +-------------------------------------+госпита-¦
¦               ¦ки   ¦    ¦    оказание скорой    ¦  перевозка  ¦лизиро- ¦
¦               ¦     ¦    ¦ медицинской помощи по +-------------+ванных  ¦
¦               ¦     ¦    ¦        поводу         ¦все-¦из них  ¦(из гр. ¦
¦               ¦     ¦    +-----------------------+го  ¦больных,¦3)      ¦
¦               ¦     ¦    ¦несчас-¦внезап-¦родов и¦    ¦рожениц ¦        ¦
¦               ¦     ¦    ¦тных   ¦ных за-¦патоло-¦    ¦и ро-   ¦        ¦
¦               ¦     ¦    ¦случаев¦болева-¦гии бе-¦    ¦дильниц ¦        ¦
¦               ¦     ¦    ¦       ¦ний и  ¦ремен- ¦    ¦        ¦        ¦
¦               ¦     ¦    ¦       ¦состо- ¦ности  ¦    ¦        ¦        ¦
¦               ¦     ¦    ¦       ¦яний   ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
+---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+
¦       1       ¦  2  ¦ 3  ¦   4   ¦   5   ¦   6   ¦ 7  ¦   8    ¦    9   ¦
+---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+
¦Выполнено      ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦выездов - всего¦  01 ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
+---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+
¦  из них:      ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦к детям в      ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦возрасте 0 - 17¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦лет            ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦включительно   ¦  02 ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
+---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+
¦Число лиц,     ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦которым оказана¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦медицинская    ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦помощь при     ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦выездах, -     ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦всего          ¦  03 ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
+---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+
¦  из них: в    ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦  сельских     ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦  населенных   ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦  пунктах      ¦  04 ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
+---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+
¦Число лиц,     ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦умерших в      ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦автомобиле     ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦скорой         ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦медицинской    ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦помощи (из стр.¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦3), - всего    ¦  05 ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
+---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+
¦   из них:     ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦  детей в      ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦  возрасте 0 - ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦  17 лет       ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦  включительно ¦  06 ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
+---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+
¦    в том числе¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦    в возрасте ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦    до 1 года  ¦  07 ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
+---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+
¦  женщин в     ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦  возрасте 55  ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦  лет и старше ¦  08 ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
+---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+
¦  мужчин в     ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦  возрасте 60  ¦     ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
¦  лет и старше ¦  09 ¦    ¦       ¦       ¦       ¦    ¦        ¦        ¦
----------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+---------

(2001) Число больных с острым и повторным инфарктом миокарда 1 _________, с
острыми цереброваскулярными болезнями 2 ___________, которым оказана скорая
медицинская помощь.
Из  числа  больных  с острым и повторным инфарктом миокарда и   с   острыми
цереброваскулярными   болезнями  в  автомобиле  скорой  медицинской  помощи
проведено тромболизисов всего 3 ___________, из них: при остром и повторном
инфаркте миокарда  4  _____________, при острых цереброваскулярных болезнях
5 _________.
Из  числа  больных  с острым и повторным инфарктом миокарда  и  с   острыми
цереброваскулярными  болезнями  число  больных,  смерть которых наступила в
автомобиле скорой медицинской помощи 6 _________.
Число безрезультатных выездов 7 __________.
Отказано за необоснованностью вызова 8 ________________.
Число дорожно-транспортных происшествий, на  которые  выезжали   автомобили
скорой медицинской помощи 9 ____________.
Число   пострадавших   в  дорожно-транспортных    происшествиях,    которым
оказана  медицинская  помощь 10 ________, из них: со смертельным исходом 11
__________,  в  том  числе тех, у кого смерть наступила в автомобиле скорой
медицинской помощи 12 __________.
Число   выездов  бригад  скорой  медицинской  помощи    для    медицинского
обслуживания спортивных и культурно-массовых мероприятий 13 ___________.

Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах
бригад скорой медицинской помощи

(2100)
---------------------------------------------------------------------------
¦          Возрастные группы          ¦  N   ¦ Число лиц, которым оказана ¦
¦                                     ¦строки¦   медицинская помощь при   ¦
¦                                     ¦      ¦ выездах (из графы 3 стр. 3 ¦
¦                                     ¦      ¦         таб. 2000)         ¦
+-------------------------------------+------+----------------------------+
¦                  1                  ¦  2   ¦             3              ¦
+-------------------------------------+------+----------------------------+
¦Дети в возрасте 0 - 17 лет           ¦      ¦                            ¦
¦включительно                         ¦  01  ¦                            ¦
+-------------------------------------+------+----------------------------+
¦Взрослые (18 лет и старше) - всего   ¦  02  ¦                            ¦
+-------------------------------------+------+----------------------------+
¦     из них:                         ¦      ¦                            ¦
¦ женщины в возрасте 55 лет и старше  ¦  03  ¦                            ¦
+-------------------------------------+------+----------------------------+
¦ мужчины в возрасте 60 лет и старше  ¦  04  ¦                            ¦
--------------------------------------+------+-----------------------------

Сведения о деятельности бригад скорой медицинской помощи

(2200)
---------------------------------------------------------------------------
¦            Профиль бригад            ¦   N   ¦ Число  ¦   Число лиц,    ¦
¦                                      ¦строки ¦выездных¦ которым оказана ¦
¦                                      ¦       ¦ бригад ¦помощь выездными ¦
¦                                      ¦       ¦ (смен) ¦   бригадами     ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦                  1                   ¦   2   ¦   3    ¦        4        ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦Врачебные общепрофильные - всего      ¦  01   ¦        ¦                 ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦         из них:                      ¦       ¦        ¦                 ¦
¦  для оказания медицинской помощи     ¦       ¦        ¦                 ¦
¦  детям (0 - 17 лет включительно)     ¦  02   ¦        ¦                 ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦Фельдшерские                          ¦  03   ¦        ¦                 ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦Интенсивной терапии (БИТ)             ¦  04   ¦        ¦                 ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦Психиатрические                       ¦  05   ¦        ¦                 ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦Другие специализированные - всего     ¦  06   ¦        ¦                 ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦       в том числе:                   ¦       ¦        ¦                 ¦
¦     кардиологические                 ¦  07   ¦        ¦                 ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦     неврологические                  ¦  08   ¦        ¦                 ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦     нейрохирургические               ¦  09   ¦        ¦                 ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦     акушерско-гинекологические       ¦  10   ¦        ¦                 ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦     хирургическо-травматологические  ¦  11   ¦        ¦                 ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦     токсикологические                ¦  12   ¦        ¦                 ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦     реанимационные                   ¦  13   ¦        ¦                 ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦     педиатрические                   ¦  14   ¦        ¦                 ¦
+--------------------------------------+-------+--------+-----------------+
¦     прочие (расшифровать)            ¦  15   ¦        ¦                 ¦
---------------------------------------+-------+--------+------------------

(2201) Число  лиц,  перевезенных  фельдшерскими бригадами  (из гр. 4 стр. 3
табл. 2200) 1 ______________.

(2300) Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь 1 ________.

Оснащение станции (отделения) скорой медицинской помощи

(2400)
---------------------------------------------------------------------------
¦  Наименование показателя  ¦  N   ¦Фактическое¦   В том числе со сроком  ¦
¦                           ¦строки¦   число   ¦       эксплуатации       ¦
¦                           ¦      ¦           +--------------------------+
¦                           ¦      ¦           ¦ до 3  ¦от 3 до 5 ¦свыше 5¦
¦                           ¦      ¦           ¦  лет  ¦   лет    ¦  лет  ¦
+---------------------------+------+-----------+-------+----------+-------+
¦             1             ¦  2   ¦     3     ¦   4   ¦    5     ¦   6   ¦
+---------------------------+------+-----------+-------+----------+-------+
¦Число автомобилей скорой   ¦      ¦           ¦       ¦          ¦       ¦
¦медицинской помощи - всего ¦  01  ¦           ¦       ¦          ¦       ¦
+---------------------------+------+-----------+-------+----------+-------+
¦       из них:             ¦      ¦           ¦       ¦          ¦       ¦
¦    реанимобилей для       ¦      ¦           ¦       ¦          ¦       ¦
¦    новорожденных и детей  ¦      ¦           ¦       ¦          ¦       ¦
¦    раннего возраста       ¦  02  ¦           ¦       ¦          ¦       ¦
+---------------------------+------+-----------+-------+----------+-------+
¦    реанимобилей повышенной¦      ¦           ¦       ¦          ¦       ¦
¦    проходимости           ¦  03  ¦           ¦       ¦          ¦       ¦
----------------------------+------+-----------+-------+----------+--------

(2401) Число автомобилей скорой медицинской помощи, полученных   в   рамках
реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" в отчетном году 1
________, из них работающих на конец отчетного года 2 __________.

(2402) Число автомобилей  скорой  медицинской  помощи  класса A 1 ________,
класса B 2 _______, класса C 3 _________.

(2403)  Число станций (отделений) скорой медицинской   помощи,   оснащенных
автоматизированной   системой  управления  приема  и  обработки  вызовов  1
_________.

Число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени
доезда и времени, затраченному на один выезд

(2500)
---------------------------------------------------------------------------
¦      Время      ¦   N   ¦Число выездов бригад скорой медицинской помощи ¦
¦                 ¦строки ¦                  по времени                   ¦
¦                 ¦       +-----------------------------------------------+
¦                 ¦       ¦         доезда          ¦затраченному на один ¦
¦                 ¦       ¦                         ¦        выезд        ¦
¦                 ¦       +-------------------------+---------------------+
¦                 ¦       ¦  до   ¦до места дорожно-¦  на   ¦ на дорожно- ¦
¦                 ¦       ¦ места ¦  транспортного  ¦ вызов ¦транспортное ¦
¦                 ¦       ¦вызова ¦  происшествия   ¦       ¦происшествие ¦
+-----------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------+
¦        1        ¦   2   ¦   3   ¦        4        ¦   5   ¦      6      ¦
+-----------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------+
¦До 20 минут      ¦  01   ¦       ¦                 ¦       ¦             ¦
+-----------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------+
¦От 21 до 40 минут¦  02   ¦       ¦                 ¦       ¦             ¦
+-----------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------+
¦От 41 до 60 минут¦  03   ¦       ¦                 ¦       ¦             ¦
+-----------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------+
¦Более 60 минут   ¦  04   ¦       ¦                 ¦       ¦             ¦
------------------+-------+-------+-----------------+-------+--------------

Руководитель
организации _____________  _______________________________
МП       (подпись)              (Ф.И.О.)

Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ____________________  ____________________  _____________
(должность)            (Ф.И.О.)          (подпись)

________________________________________
(номер контактного телефона исполнителя)

"__" ______________________ ____ г.
(дата составления)



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942

 

Скачать

Редактировать документ


Смотрите документы










Отчет структурного подразделения иностранной некоммерческой неправительственной организации о фактическом расходовании или использовании денежных средств и иного имущества а также о расходовании предоставленных физическим и юридическим лицам указанных денежных средств и об использовании (предоставленного им иного имущества представляется в соответствии с пунктом 4 статьи 32 Федерального закона от 12 01 1996 № 7-ФЗ О некоммерческих организациях ) Форма № СП0002



Отчет станции (отделения)  больницы скорой медицинской помощи  Форма № 40