Жалоба в территориальный орган фомс на отказ в приеме документов при обращении за предоставлением государственной услуги по организации приема граждан, обеспечению своевременного и полного рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений и направлению ответов заявителям в установленный законодательством российской федерации срок

_____________________________________
(наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес электронной почты: ____________

Жалоба
на отказ ФОМС в приеме документов при обращении
за предоставлением государственной услуги по организации
приема граждан, обеспечению своевременного и полного
рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений
и направлению ответов заявителям в установленный
законодательством Российской Федерации срок

"__"___________ ____ г. _______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(лично/по почте/по телефону/по факсу/электронной почтой/с использованием
федеральной государственной информационной системы "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)" в электронном виде)

в _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования)
было   подано   заявление   о  предоставлении   государственной  услуги  по
организации   приема   граждан,   обеспечению   своевременного   и  полного
рассмотрения  обращений  граждан,  принятию  по ним  решений  и направлению
ответов заявителям  в установленный законодательством  Российской Федерации
срок, а именно: __________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
К заявлению от "__"_________ ___ г. были приложены следующие документы,
предусмотренные  п.  20  Административного  регламента  Федерального  фонда
обязательного  медицинского  страхования  по предоставлению государственной
услуги  "Организация  обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения
устных и письменных обращений граждан  с уведомлением заявителей о принятии
по ним  решений  и направление  ответов  в установленный  законодательством
Российской  Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития
Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н: ______________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Заявление _____________________________ от "__"___________ ____ г. было
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрировано "__"___________ ____ г. __________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

с присвоением ему регистрационного номера __________, отказавш__ при этом в
приеме   следующих   документов,    представление   которых   предусмотрено
нормативными  правовыми  актами  Российской  Федерации  для  предоставления
государственной услуги: ______________________________________, с указанием
следующих оснований: _____________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Согласно   п.   23   Административного  регламента  Федерального  фонда
обязательного  медицинского  страхования  по предоставлению государственной
услуги  "Организация  обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения
устных и письменных обращений граждан  с уведомлением заявителей о принятии
по ним  решений  и направление  ответов  в установленный  законодательством
Российской  Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития
Российской  Федерации  от 26.12.2011  N 1639н, гражданин вправе приложить к
обращению  необходимые  документы  и  материалы  в электронной  форме  либо
направить указанные документы и материалы или их копии в письменной форме.
На основании вышеизложенного  и руководствуясь  п. 23,  абз.  5  п. 108
Административного регламента Федерального фонда  обязательного медицинского
страхования   по   предоставлению   государственной   услуги   "Организация
обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения  устных  и письменных
обращений  граждан  с уведомлением заявителей  о принятии  по ним решений и
направление ответов  в установленный законодательством Российской Федерации
срок",  утвержденного  Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от
26.12.2011 N 1639н, прошу:

1. Признать незаконным отказ __________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

в приеме документов, приложенных к заявлению от "___"____________ _____ г.,
представление   которых   предусмотрено   нормативными   правовыми   актами
Российской   Федерации   для  предоставления   государственной   услуги  по
организации   приема   граждан,   обеспечению   своевременного   и  полного
рассмотрения  обращений  граждан,  принятию  по  ним решений  и направлению
ответов заявителям  в установленный законодательством  Российской Федерации
срок.
2. В срок до "__"___________ ____ г. оказать __________________________
(Ф.И.О. заявителя)
государственную   услугу   по  организации   приема   граждан,  обеспечению
своевременного  и полного рассмотрения обращений граждан,  принятию  по ним
решений и направлению ответов заявителям  в установленный законодательством
Российской Федерации срок на основании представленных _____________________
(Ф.И.О. заявителя)
заявления и материалов от "__"___________ ____ г. N _____.

Приложения:
1. Копия заявления от "____"________________ ______ г. о предоставлении
государственной услуги.
2. Документы,   подтверждающие   подачу   (поступление)   заявления  от
"__"___________ ____ г. о предоставлении государственной услуги.
3. Документы,   подтверждающие   приложение   к  заявлению  необходимых
материалов.
4. Документы,   подтверждающие   регистрацию  запроса  о предоставлении
государственной услуги.
5. Документы, подтверждающие отказ в приеме документов, необходимых для
предоставления государственной услуги.
6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
жалоба подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы,  подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):
__________________________
(подпись)