Жалоба в территориальный орган фомс на отказ в приеме документов при обращении за предоставлением

Жалоба в территориальный орган ФОМС на отказ в приеме документов при обращении за предоставлением государственной услуги по организации приема граждан, обеспечению своевременного и полного рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений и направлению ответов заявителям в установленный законодательством Российской Федерации срок

________________________________________________________________________________



                                      _____________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                       Федерального фонда обязательного

                                          медицинского страхования)

                                    адрес: ______________________________

                                    от __________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                    адрес: _____________________________,

                                    телефон: __________, факс: _________,

                                    адрес электронной почты: ____________

                                Жалоба

            на отказ ФОМС в приеме документов при обращении

       за предоставлением государственной услуги по организации

         приема граждан, обеспечению своевременного и полного

        рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений

           и направлению ответов заявителям в установленный

              законодательством Российской Федерации срок

  "__"___________ ____ г. _______________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

___________________________________________________________________________

(лично/по почте/по телефону/по факсу/электронной почтой/с использованием

   федеральной государственной информационной системы "Единый портал

  государственных и муниципальных услуг (функций)" в электронном виде)

в _________________________________________________________________________

         (наименование территориального органа Федерального фонда

                 обязательного медицинского страхования)

было   подано   заявление   о  предоставлении   государственной  услуги  по

организации   приема   граждан,   обеспечению   своевременного   и  полного

рассмотрения  обращений  граждан,  принятию  по ним  решений  и направлению

ответов заявителям  в установленный законодательством  Российской Федерации

срок, а именно: __________________________________________________________,

что подтверждается _______________________________________________________.

  К заявлению от "__"_________ ___ г. были приложены следующие документы,

предусмотренные  п.  20  Административного  регламента  Федерального  фонда

обязательного  медицинского  страхования  по предоставлению государственной

услуги  "Организация  обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения

устных и письменных обращений граждан  с уведомлением заявителей о принятии

по ним  решений  и направление  ответов  в установленный  законодательством

Российской  Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития

Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н: ______________________________,

что подтверждается _______________________________________________________.

  Заявление _____________________________ от "__"___________ ____ г. было

                  (Ф.И.О. заявителя)

зарегистрировано "__"___________ ____ г. __________________________________

___________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. должностного лица, наименование территориального органа

      Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

с присвоением ему регистрационного номера __________, отказавш__ при этом в

приеме   следующих   документов,    представление   которых   предусмотрено

нормативными  правовыми  актами  Российской  Федерации  для  предоставления

государственной услуги: ______________________________________, с указанием

следующих оснований: _____________________________________________________,

что подтверждается _______________________________________________________.

  Согласно   п.   23   Административного  регламента  Федерального  фонда

обязательного  медицинского  страхования  по предоставлению государственной

услуги  "Организация  обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения

устных и письменных обращений граждан  с уведомлением заявителей о принятии

по ним  решений  и направление  ответов  в установленный  законодательством

Российской  Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития

Российской  Федерации  от 26.12.2011  N 1639н, гражданин вправе приложить к

обращению  необходимые  документы  и  материалы  в электронной  форме  либо

направить указанные документы и материалы или их копии в письменной форме.

  На основании вышеизложенного  и руководствуясь  п. 23,  абз.  5  п. 108

Административного регламента Федерального фонда  обязательного медицинского

страхования   по   предоставлению   государственной   услуги   "Организация

обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения  устных  и письменных

обращений  граждан  с уведомлением заявителей  о принятии  по ним решений и

направление ответов  в установленный законодательством Российской Федерации

срок",  утвержденного  Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от

.12.2011 N 1639н, прошу:

  1. Признать незаконным отказ __________________________________________

___________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения

       Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

в приеме документов, приложенных к заявлению от "___"____________ _____ г.,

представление   которых   предусмотрено   нормативными   правовыми   актами

Российской   Федерации   для  предоставления   государственной   услуги  по

организации   приема   граждан,   обеспечению   своевременного   и  полного

рассмотрения  обращений  граждан,  принятию  по  ним решений  и направлению

ответов заявителям  в установленный законодательством  Российской Федерации

срок.

  2. В срок до "__"___________ ____ г. оказать __________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

государственную   услугу   по  организации   приема   граждан,  обеспечению

своевременного  и полного рассмотрения обращений граждан,  принятию  по ним

решений и направлению ответов заявителям  в установленный законодательством

Российской Федерации срок на основании представленных _____________________

                                                      (Ф.И.О. заявителя)

заявления и материалов от "__"___________ ____ г. N _____.

  Приложения:

  1. Копия заявления от "____"________________ ______ г. о предоставлении

государственной услуги.

  2. Документы,   подтверждающие   подачу   (поступление)   заявления  от

"__"___________ ____ г. о предоставлении государственной услуги.

  3. Документы,   подтверждающие   приложение   к  заявлению  необходимых

материалов.

  4. Документы,   подтверждающие   регистрацию  запроса  о предоставлении

государственной услуги.

  5. Документы, подтверждающие отказ в приеме документов, необходимых для

предоставления государственной услуги.

  6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если

жалоба подписывается представителем заявителя).

  7. Иные документы,  подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель

основывает свои требования.

  "__"___________ ____ г.

  Заявитель (представитель):

  __________________________

           (подпись)