zayavlenie-perevozchika-o-zaklyuchenii-dogovora-obyazatelnogo-strakhovaniya
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 30.04.2009.
Исх. от ________ N _____
ЗАЯВЛЕНИЕ ПЕРЕВОЗЧИКА
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности перевозчика
перед пассажирами воздушного судна
______"_________________________" в лице _____________________________,
(полное наименование перевозчика) (должность, Ф.И.О.)
действующ___ на основании _________________________________, руководствуясь
Воздушным кодексом Российской Федерации от 19.03.1997 N 60-ФЗ,
Постановлением Правительства Российской Федерации от 27.10.2008 N 797 "Об
утверждении типовых правил обязательного страхования гражданской
ответственности перевозчика перед пассажиром воздушного судна", Законом РФ
"Об организации страхового дела в Российской Федерации" от 27.11.1992 N
4015-1 просит заключить договор обязательного страхования гражданской
ответственности перевозчика перед пассажирами воздушного судна (далее -
договор обязательного страхования) на следующих условиях:
Страховая сумма (лимит ответственности):
1. За вред, причиненный жизни или здоровью потерпевшего _______________
__________________________________________________________________________.
(сумма цифрами и прописью, руб.)
2. За утрату, недостачу или повреждение (порчу) багажа потерпевшего
__________________________________________________________________________.
(сумма цифрами и прописью, руб.)
Сведения о пассажирообороте за календарный год, предшествующий году
заключения договора обязательного страхования _____________________________
__________________________________________________________________________.
(сумма цифрами и прописью, человек)
Сведения о количестве единиц перевезенного багажа за календарный год,
предшествующий году заключения договора обязательного страхования _________
__________________________________________________________________________.
(сумма цифрами и прописью, единиц)
Сведения о планируемом годовом пассажирообороте (заполняется
перевозчиком, не осуществлявшим перевозку пассажиров и багажа в течение
года, предшествующего году заключения договора обязательного страхования):
планируемый пассажирооборот __________________________________________;
(сумма цифрами и прописью, человек)
планируемое количество единиц перевезенного багажа ____________________
_________________________________________.
(сумма цифрами и прописью, единиц)
Количество транспортных средств, обеспечивающих пассажирские перевозки,
их технические характеристики (приложение к настоящему заявлению на ___
листах):
Количество транспортных
средств
|
Тип
|
Регистрационный (номерной,
опознавательный) знак
|
|
|
|
Количество страховых случаев, происшедших у перевозчика в течение двух
календарных лет, предшествующих году заключения договора обязательного
страхования ______________________________________________________________.
(сумма цифрами и прописью)
Предполагаемый срок действия договора обязательного страхования _______
_______ (не менее одного года) с ___________________ по __________________.
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
Порядок уплаты страхового взноса (страховой премии) ___________________
__________________________________________________________________________.
(единовременно / в рассрочку)
Форма уплаты страхового взноса (страховой премии) ____________________.
(наличный/безналичный)
Страхователь (его представитель)
________________________ _____________ ___________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
_______________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя Страхователя,
__________________________________________________________________________.
вид, номер, дата, кем выдан)
Расчет суммы страхового взноса (страховой премии)
(заполняется Страховщиком)
|
|
Сумма страхового взноса (страховой премии),
подлежащая уплате по договору страхования,
руб.
|
|
Страховщик (его представитель)
____________________________ _____________ ______________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
_______________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя Страховщика,
__________________________________________________________________________.
вид, номер, дата, кем выдан)