Требование потерпевшего при столкновении судов (внутреннего водного транспорта) о возмещении судовладельцем, виновным в столкновении судов, вреда, причиненного здоровью
_______________________________________ (Ф.И.О. или наименование судовладельца, виновного в столкновении судов) адрес: ________________________________ от: ___________________________________ (Ф.И.О. потерпевшего) адрес: _______________________________, телефон: ___________, факс: __________, эл. адрес: ____________________________
Требование о возмещении судовладельцем, виновным в столкновении судов, вреда, причиненного здоровью
"___"_________ ____ г. в ___ часов ___ минут в районе __________________ произошло столкновение судна ____________ и судна _____________, что подтверждается _______________.
При оформлении аварийного дела от "___"_________ ____ г. N ______ о столкновении указанных судов установлено, что столкновение судов произошло по вине судна __________________, судовладельцем которого является _______________, что подтверждается ______________________.
В результате столкновения судов заявителю причинен вред здоровью в виде ____________ в размере ______ (___________) рублей, что подтверждается _______________________.
В соответствии с п. 5 ст. 43 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ владельцы судов, виновные в столкновении, отвечают перед третьими лицами за вред, причиненный в результате повреждения здоровья людей.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 5 ст. 43 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ, ст. ст. 1079, 1085 (вариант дополнительно: 800 или 1084) Гражданского кодекса РФ, прошу возместить вред, причиненный в результате повреждения здоровья, в размере ______ (___________) рублей в срок до _______________ в следующем порядке _______________________.
Приложение:
1. Документы, подтверждающие факт столкновения.
2. Документы, подтверждающие определение лица, виновного в столкновении судов.
3. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью в результате столкновения.
4. Расчет суммы требований.
Вариант при необходимости:
5. Документы, подтверждающие вхождение потерпевшего в состав экипажа судна (или: статус потерпевшего как пассажира судна).
6. Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы заявителя.
"___"__________ ____ г.
Потерпевший (представитель):
____________________________
Ф.И.О., подпись