Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 1

к Приказу Министерства финансов

Российской Федерации

от 01.07.2009 N 67н

___________________________________________________________________________

                        (наименование страховщика)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о заключении договора обязательного страхования

                  гражданской ответственности владельцев

                           транспортных средств

1. Страхователь ___________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

                                отчество <*> гражданина)

______________________________________________ ____________________________

          (дата рождения гражданина)             (ИНН юридического лица)

_____________________________________________________ ________ ____________

   (свидетельство о регистрации юридического лица      (серия)   (номер)

       либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес _____________ ________________________________________ ______________

        (индекс)    (государство, республика, край, область)    (район)

________________________________ ______________ ______ ________ ___________

       (населенный пункт)           (улица)      (дом) (корпус) (квартира)

Телефон ___________________________________________________________________

    Прошу  заключить  договор  обязательного  страхования  в соответствии с

Федеральным    законом    "Об    обязательном    страховании    гражданской

ответственности  владельцев  транспортных  средств" на срок действия с "__"

_________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

2. Транспортное средство

Собственник _______________________________________________________________

                       (полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество <*> гражданина)

________________________________________ __________________________________

       (дата рождения гражданина)            (ИНН юридического лица)

__________________________________________________ _________ ______________

  (свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)     (номер)

      либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес __________ ____________________________________________ _____________

       (индекс)    (государство, республика, край, область)     (район)

______________________________ _______________ ______ ________ ____________

      (населенный пункт)           (улица)      (дом) (корпус)  (квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________

Идентификационный номер транспортного средства ____________________________

Год изготовления транспортного средства ___________________________________

Мощность двигателя транспортного средства _______________ _________________

                                               (кВт)          (л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________

                                      (для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест ______________________________________________

                                (для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ________________________

Документ о регистрации транспортного средства _____________________________

                                                 (паспорт транспортного

___________________________________________________________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический

           паспорт, технический талон или аналогичный документ)

_____________ ___________ ________________

   (серия)      (номер)    (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ______________________________________

Транспортное  средство  сдается/не  сдается  в   прокат,   аренду   (нужное

подчеркнуть)

Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):

    1) личная

    2) учебная езда

    3) такси

    4) дорожные и специальные транспортные средства

    5) прочее

Класс,  зависящий  от  наличия страховых выплат,  присвоенный  собственнику

транспортного средства ____________________________________________________

Количество   страховых  случаев  по  предыдущему   договору   обязательного

страхования владельцев данного транспортного средства _____________________

(указывается  в  случае,  если  договором  обязательного   страхования   не

предусмотрено  условие  о  том,  что  к  управлению  транспортным средством

допущены только указанные страхователем водители)

3. К управлению ТС допущены:

                                     ┌───────┐

    любые водители (без ограничений) │       │

                                     ├───────┤

    только следующие водители        │       │

                                     └───────┘

4. Транспортное средство будет использоваться

           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.

           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.

           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.

Предыдущий     договор     обязательного       страхования      гражданской

ответственности  владельцев  транспортных  средств  в  отношении указанного

транспортного средства _____________ _____________ _______________________,

                          (серия)                         (номер)

страховщик ____________________.

5. Иные сведения __________________________________________________________

    Правила    обязательного    страхования   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств получил.

Страховой полис ____________ ________________ получил.

                   (серия)      (номер)

    Перечень  представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и

2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь ____________________ (_____________________________)

                   (подпись)                 (ф.и.о.)

                                             "__" _________________ 20__ г.

                                              (дата заполнения заявления)

6. Страховая премия

7. Особые отметки _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Страховщик/представитель страховщика _______________ (____________________)

                                        (подпись)          (ф.и.о.)

                                             "__" _________________ 20__ г.

                                              (дата заполнения заявления)

--------------------------------

<*> Отчество указывается при наличии.