2906
Приложение 2
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 06.04.2017 N 4347-У,
от 08.10.2019 N 5283-У, от 16.07.2020 N 5505-У,
от 15.07.2021 N 5859-У, от 24.12.2021 N 6038-У)
(форма)
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства
1. Страхователь
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* физического лица)
|
|
|
(дата рождения физического лица)
|
|
(ИНН юридического лица или СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида), имеющего медицинские показания для приобретения транспортного средства, в отношении которого заключается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида (ребенка-инвалида), если он является страхователем и (или) собственником указанного транспортного средства)
|
|
|
|
|
|
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица)
|
|
(серия)
|
|
(номер)
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
|
(индекс)
|
|
(государство, республика, край, область)
|
|
(район)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт)
|
|
(улица)
|
|
(дом)
|
|
(корпус)
|
|
(квартира)
|
Телефон
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств" на срок действия с "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
2. Транспортное средство
Собственник
(полное наименование юридического лица)
(фамилия, имя, отчество* физического лица)
|
|
|
(дата рождения физического лица)
|
|
(ИНН юридического лица или СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида), имеющего медицинские показания для приобретения транспортного средства, в отношении которого заключается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида (ребенка-инвалида), если он является страхователем и (или) собственником указанного транспортного средства)
|
|
|
|
|
|
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица)
|
|
(серия)
|
|
(номер)
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
|
(индекс)
|
|
(государство, республика, край, область)
|
|
(район)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт)
|
|
(улица)
|
|
(дом)
|
|
(корпус)
|
|
(квартира)
|
Марка, модель, категория транспортного средства
Идентификационный номер транспортного средства
Год изготовления транспортного средства
Мощность двигателя транспортного средства
|
|
|
|
|
(кВт)
|
|
(л.с.)
|
Разрешенная максимальная масса, кг
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N Кузов (прицеп) N
Документ о регистрации транспортного средства
(паспорт транспортного средства,
свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
|
|
|
|
|
(серия)
|
|
(номер)
|
|
(дата выдачи)
|
Государственный регистрационный знак
Транспортное средство может быть использовано с прицепом:
|
|
да,
|
|
нет
|
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
|
личная,
|
|
учебная езда,
|
|
такси,
|
|
перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов,
|
|
прокат/краткосрочная аренда,
|
|
регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
|
|
дорожные и специальные транспортные средства,
|
|
экстренные и коммунальные службы,
|
|
прочее
|
3. К управлению транспортным средством допущены:
любые водители (без ограничений)
|
|
только следующие водители
|
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество*
|
Дата рождения
|
Водительское удостоверение (серия, номер)
|
Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Транспортное средство будет использоваться
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного средства ,
(номер)
страховщик .
(наименование страховщика)
5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года
Страховой полис получил.
(номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих станций технического обслуживания:
Наименование станции технического обслуживания
|
Адрес места нахождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
Страхователь
|
|
(
|
|
)
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(дата заполнения заявления)
|
Заполняется страховщиком/представителем страховщика
6. Страховая премия
Базовая ставка
|
Коэффициент
|
Итого
|
территории преимущественного использования транспортного средства
|
Количества произведенных страховщиками страховых возмещений в предшествующие периоды
|
возраста и водительского стажа лица, допущенного к управлению транспортным средством
|
сезонного и иного временного использования транспортного средства
|
срока действия договора обязательного страхования
|
технических характеристик (мощности двигателя) транспортного средства
|
отсутствия в договоре обязательного страхования условия, предусматривающего управление Транспортным средством только указанными страхователем водителями
|
ТБ
|
КТ
|
КБМ
|
КВС
|
КС
|
КП
|
КМ
|
КО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по
обязательному страхованию:
|
|
|
|
.
|
|
(номер)
|
|
(дата)
|
|
7. Особые отметки
Страховщик/представитель страховщика
|
|
(
|
|
)
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(дата заполнения заявления)
|
* Отчество указывается при наличии.