33329
Документ обязателен к применению
в соответствии с 255 ТК РФ
Составляется работником
_____________ __________________
(наименование работодателя)
от _________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося)
адрес для переписки
Заявление
о предоставлении отпуска по беременности и родам
На основании выданного в установленном порядке листка нетрудоспособности от "__"___________ ____ г. N _____ и в соответствии со ст. 255 Трудового кодекса Российской Федерации прошу с "__"___________ ____ г. предоставить мне отпуск по беременности и родам продолжительностью ____ календарных дней до родов и ____ календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном федеральными законами размере.
Приложение:
1. Документы, подтверждающие указанные обстоятельства.
«___» __________ 20__ года ____________________
(подпись)