Заявление о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных/аварийно-восстановительных работ на территории городского округа дубна московской области

Приложение N 1 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Выдача ордера на производство земляных работ"

Начальнику
Управления архитектуры
и градостроительства г. Дубны
__________________________________
от _______________________________
(Ф.И.О. заявителя/наименование
организации, должность, Ф.И.О.)
__________________________________
(почтовый адрес)
__________________________________
(N телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу     Вас     выдать     разрешение     (ордер)    на    проведение
земляных/аварийно-восстановительных работ (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
(указать цель производства земляных работ)
на земельном участке, расположенном по адресу (имеющем адресные ориентиры):
___________________________________________________________________________
сроком с ____________________ по ____________________ г.
При этом сообщаю:
Производителем работ приказом N _________ от "___" _________________ г.
назначен __________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, почтовый адрес)
Комплексное  восстановление  нарушенного  благоустройства  территории и
дорожных покрытий после проведения земляных работ гарантирую.

Заявитель ______________ ________________________
(подпись)      (Ф.И.О. заявителя)

Дата __________________ г.



Источник - Постановление администрации городского округа Дубна МО от 23.12.2011 № 984-ПГ