33021
Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства промышленности и
торговли Российской Федерации по предоставлению государственной
услуги ведения баланса производства, распространения
и применения взрывчатых материалов промышленного назначения,
утвержденному приказом Минпромторга России от 30.12.2013 N 2176
(в редакции приказа Минпромторга России от 23.06.2016 N 2084)
(Форма)
|
"Утверждаю"
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
|
|
|
ФИО
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
МП
(при наличии)
|
ЗАЯВКА ПОТРЕБНОСТИ
во взрывчатых материалах промышленного назначения
Наименование организации (филиала)
|
|
Место нахождения организации
|
|
Почтовый адрес организации
|
|
Телефонный код города
|
|
номер телефона
|
|
номер факса
|
|
Код организации по ОКПО
|
|
код территории по ОКАТО
|
|
ИНН организации
|
|
Железнодорожные отгрузочные реквизиты:
|
Вагонные
|
наименование ж/д
|
|
станция назначения
|
|
код станции
|
|
код потребителя
|
|
Контейнерные
|
наименование ж/д
|
|
станция назначения
|
|
код станции
|
|
код потребителя
|
|
Автотранспорт
|
|
маршрут
|
|
Водный транспорт
|
|
порт назначения
|
|
Воздушный транспорт
|
|
порт назначения
|
|
Руководитель организации
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(ФИО)
|
|
(подпись)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
МП
(при наличии)
|
|
Код строки заявки
|
Наименование взрывчатых материалов промышленного назначения
|
Ед.
изм.
|
Потребность на 20
|
|
год
|
Примечания
|
|
Всего
|
в том числе по кварталам
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номера заполненных страниц
|
|
Всего заполнено
|
|
страниц.
|
Должностное лицо, ответственное за составление заявки
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(подпись)
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
год
|
(код номер контактного телефона)
|
|
(дата составления документа)
|