32981
Документ обязателен к применению
в соответствии с ч. 1 ст. 255 ТК РФ
Составляется работником
Примерная форма
_____________ __________________
(наименование работодателя)
от _________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося)
адрес для переписки
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отпуска с выплатой пособия по беременности и родам
В соответствии с ч. 1 ст. 255 ТК РФ, ч. 5 ст. 13, а также ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» прошу с « »______20__г. предоставить мне отпуск по беременности и родам продолжительностью____(указать) календарных дней до родов и продолжительностью _____(указать) календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном федеральными законами размере.
Приложения: листок нетрудоспособности от ____(указать реквизиты) в 1 экз., справка о сумме заработка, с предыдущего места работы по форме, утвержденной Приказом Минтруда от 30.04.2013 № 182н (при необходимости), в 1 экз.
«___» __________ 20__ года ____________________
(подпись)