N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(заполняется претендентом (его полномочным представителем)
|
|
Претендент -
|
|
физическое лицо
|
|
|
юридическое лицо
|
|
|
|
ФИО/Наименование претендента
|
|
|
(для физических лиц)
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
серия
|
|
N
|
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
|
(кем выдан)
|
(для юридических лиц)
|
|
|
Документ о государственной регистрации в качестве юридического лица
|
|
|
|
серия
|
|
N
|
|
,
|
дата регистрации
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
Орган, осуществивший регистрацию
|
|
|
Место выдачи
|
|
|
ИНН
|
|
Место жительства/Место нахождения претендента:
|
|
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
Индекс
|
|
|
Банковские реквизиты претендента для возврата денежных средств:
|
расчетный (лицевой) счет N
|
|
в
|
|
|
корр.счет N
|
|
БИК
|
|
, ИНН
|
|
|
Представитель претендента
|
|
(ФИО или наименование)
|
|
Действует на основании доверенности от
|
"
|
|
"
|
|
г. N
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя - физического лица, или документа о государственной регистрации в качестве юридического лица представителя - юридического
|
лица:
|
|
|
(наименование документа, серия, номер, дата и место выдачи (регистрации), кем выдан)
|
|
Внесенные денежные средства желаю использовать в качестве платежа за продаваемые акции
|
|
(наименование акционерного общества - эмитента акций)
|
На вносимую сумму желаю получить (отметить одно из двух):
|
|
|
акции, количество которых определяется в соответствии с единой ценой продажи (заявка первого типа)
|
|
|
|
акции, количество которых определяется в соответствии с единой ценой продажи, по цене за одну акцию не более
|
|
|
рублей
|
|
копеек
|
(
|
|
|
(прописью)
|