Заявка на обеспечение лекарственными средствами и средствами индивидуальной защиты из федерального р

Представляют: ФМБА России, федеральные органы исполнительной власти, Российская академия медицинских наук, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, учреждения здравоохранения

(далее - соответственно органы исполнительной власти, учреждения)

Сроки

представления:

до "

"

20

г.

Указываются цели (причины) заявки: предупреждение и ликвидация распространения на территории Российской Федерации заболеваний, вызванных высокопатогенным вирусом гриппа, ликвидация последствий чрезвычайных ситуаций.

Наименование органа исполнительной власти (учреждения)

Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти (учреждения)

Адрес, телефон, факс, e-mail opгана исполнительной власти (учреждения)

Грузополучатель (наименование учреждения)

Ф.И.О. руководителя грузополучателя

Адрес, телефон, факс, е-mail грузополучателя

N

п/п

Наименование

Количество определений

1

2

Ф.И.О. руководителя органа

Дата

исполнительной власти (учреждения),

(подпись)

Ф.И.О. Исполнителя

Тел.

(подпись)

Факс

E-mail