Заявка на обеспечение лекарственными средствами и средствами индивидуальной защиты из федерального резервного запаса

Представляют: ФМБА России, федеральные органы    
исполнительной власти, Российская академия       
медицинских наук, органы исполнительной власти   
субъектов Российской Федерации, учреждения       
здравоохранения (далее - соответственно органы   
исполнительной власти, учреждения)               

Сроки        
представления:   
до "__" _____ 20__ г.

Указываются цели (причины) заявки: предупреждение и ликвидация          
распространения на территории Российской Федерации заболеваний, вызванных
высокопатогенным вирусом гриппа, ликвидация последствий чрезвычайных    
ситуаций.                                                               

Наименование органа исполнительной власти (учреждения)                  

Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти (учреждения)           

Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти (учреждения)  

Грузополучатель (наименование учреждения)                               

Ф.И.О. руководителя грузополучателя                                     

Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя                            

N п/п       

Наименование   

Количество определений    

1                  

2