opis-dokumentov
Изменения, внесенные в данную форму Приказом Минсельхоза РФ от 17.08.2010 N 287, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
(в ред. Приказа Минсельхоза РФ
от 17.08.2010 N 287)
Опись документов,
представленных соискателем лицензии (лицензиатом),
для получения лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности в сфере обращения лекарственных средств,
предназначенных для животных
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган __________________________________ принял
наименование лицензирующего
органа
"__" _______________ 20__ г. за N _________________________________________
нижеследующие документы:
┌───┬─────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┐
│ N │ Наименование представленного документа │Кол-во │Доп. │
│п/п│ │листов │предс- │
│ │ │ │тавлено│
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤
│1. │Заявление о предоставлении лицензии с│ │ │
│ │приложением от │ │ │
│ │_____________________________________________________│ │ │
│ │ Наименование соискателя лицензии (лицензиата) │ │ │
│ │п. 1 ст. 9 от 08.08.2001 N 128-ФЗ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤
│2. │_____________________________________________________│ │ │
│ │Документы, подтверждающие наличие у соискателя│ │ │
│ │лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве│ │ │
│ │собственности или на ином законном основании│ │ │
│ │соответствующих помещений и оборудования │ │ │
│ │п. 6а Положения о лицензировании фармацевтической│ │ │
│ │деятельности ПП РФ от 06.07.2006 N 416 │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤
│3. │_____________________________________________________│ │ │
│ │ Копии учредительных документов │ │ │
│ │п. 1 ст. 9 от 08.08.2001 N 128-ФЗ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤
│4. │Копия санитарно-эпидемиологического заключения о│ │ │
│ │соответствии помещений и оборудования требованиям│ │ │
│ │санитарных правил N _____________ от ________________│ │ │
│ │п. 6б Положения о лицензировании фармацевтической│ │ │
│ │деятельности ПП РФ от 06.07.2006 N 416 │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤
│5. │Документ, подтверждающий уплату государственной│ │ │
│ │пошлины за предоставление лицензии (п. 1 ст. 9│ │ │
│ │Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О│ │ │
│ │лицензировании отдельных видов деятельности)" │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤
│ │_____________________________________________________│ │ │
│ │Документы, подтверждающие наличие у руководителя│ │ │
│ │соискателя лицензии (лицензиата), деятельность│ │ │
│ │которого непосредственно связана с приемом,│ │ │
│ │хранением, отпуском, изготовлением и уничтожением│ │ │
│ │лекарственных средств высшего фармацевтического или│ │ │
│ │ветеринарного образования и стажа работы по│ │ │
│ │специальности не менее 3 лет │ │ │
│ │_____________________________________________________│ │ │
│ │Документы, подтверждающие наличие у индивидуального│ │ │
│ │предпринимателя высшего или среднего│ │ │
│ │фармацевтического или ветеринарного образования │ │ │
│ │_____________________________________________________│ │ │
│ │Документы, подтверждающие наличие высшего или│ │ │
│ │среднего фармацевтического или ветеринарного│ │ │
│ │образования у работников, деятельность которых│ │ │
│ │связана с изготовлением, приемом, хранением, отпуском│ │ │
│ │и продажей лекарственных средств │ │ │
│ │_____________________________________________________│ │ │
│ │Сертификат специалиста │ │ │
│ │п. 4, п. 6 Положения о лицензировании│ │ │
│ │фармацевтической деятельности ПП РФ от 06.07.2006 N│ │ │
│ │416 │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┘
Документы предоставлены _______________ ___________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
Документы приняты _______________ ___________________________
(подпись) (ФИО)