Направление на медицинский осмотр (обследование) (образец заполнения)
Указывается фактический адрес организации 9
----------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------+¬
¦ Общество с ограниченно馦
¦ ответственностью "Радуга"¦¦
¦ ------------------------------+¦
¦ ¦ 107023, г. Москва,¦¦
¦ ¦ Измайловская площадь, д. 5দ
¦ -------------------------------¦
¦ Код ОКВЭД: 52.21¦
¦ ¦
¦ НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ) ¦
¦ ¦
¦ ООО "Санитарно-эпидемиологический сервис" ¦
¦Направляется в ----------------------------------------------------------¦
¦ г. Москва, Никитинская улица, д. 3, к. 3 ¦
¦Фактический адрес: ------------------------------------------------------¦
¦ 1027700271906 ¦
¦ОГРН: ------------- ¦
¦Договор с ООО "Санитарно-эпидемиологический сервис" от 10.01.2013 N 33-МО¦
¦-------------------------------------------------------------------------¦
¦ (номер и дата заключения договора с медицинской организацией) ¦
¦ периодический медицинский осмотр ¦
¦На предварительный/-------------------------------- ¦
¦ (нужное подчеркнуть) ¦
¦ Смирнова Ольга Николаевна ¦
¦1. ------------------------- ¦
¦ (Ф.И.О.) ¦
¦ 12 января 1980 г. ¦
¦2. Дата рождения: ------------------- ¦
¦ (число, месяц, год) ¦
¦ - ¦
¦4. Структурное подразделение --- ¦
¦5. Наименование должности, профессии, вида работы: ¦
¦ продавец продовольственных товаров ¦
¦-------------------------------------------------------------------------¦
¦8. Вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы ¦
¦в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников,¦
¦ работа¦
¦подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам: ------¦
¦в организациях общественного питания, торговли, в буфетах, на пищеблоках,¦
¦-------------------------------------------------------------------------¦
¦в том числе на транспорте (п. 15 Перечня работ (Приложение N 2 к Приказу¦
¦-------------------------------------------------------------------------¦
¦Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н)) ¦
¦------------------------------------------------- ¦
¦ Юрьев ¦
¦ Генеральный директор --------- Н.П. Юрьев ¦
¦ (подпись) ¦
¦ "03" июня 2013 г. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Источник - "Главная книга", 2013, № 14