177058
|
от
|
|
|
|
наименование работодателя
|
|
Контактные данные:
|
|
|
|
электронная почта
работодателя
|
|
|
|
контактный телефон работодателя
|
|
|
|
форма собственности и вид экономической
деятельности работодателя по ОКВЭД
|
|
в
|
|
|
|
наименование медицинской организации
|
|
Адрес:
|
|
|
|
фактический адрес медицинской организации
|
|
ОГРН:
|
|
|
Контактные данные:
|
|
|
|
электронная почта
медицинской организации
|
|
|
|
контактный телефон медицинской организации
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
дата выдачи направления
|
|
Направление
на
|
|
медицинский осмотр
|
|
указать вид медосмотра
(например, "предварительный" или "периодический")
|
|
Для прохождения
|
|
медицинского осмотра в
|
|
|
указать вид медосмотра
|
|
наименование
|
|
на основании договора об оказании платных медицинских услуг
|
медицинской организации
|
|
N
|
|
от "
|
|
"
|
|
|
|
г. направляется
|
|
|
реквизиты договора с медицинской
организацией
|
|
статус лица, направляемого на медосмотр
(например, "работник" или "лицо,
поступающее на работу в")
|
:
наименование работодателя
Фамилия, имя, отчество: ;
Пол: ;
Структурное подразделение работодателя: ;
подразделение, в котором занято (будет занято) лицо,
которое направляется на медосмотр
Должность (профессия) или вид работы: ;
укажите должность (профессию) в соответствии
со штатным расписанием
Вредные и (или) опасные производственные факторы, виды работ, в соответствии со списком
контингента: ;
заполните строку, руководствуясь Перечнем вредных и (или) опасных
производственных факторов и работ, который является приложением к
Приказу Минтруда России и Минздрава России от 31.12.2020 г. N 988н/1420н
Номер медицинского страхового полиса обязательного и (или) добровольного медицинского
страхования: .
|
|
|
/
|
|
должность представителя работодателя,
уполномоченного на выдачу направления
|
|
подпись
|
|
фамилия, инициалы
|
Направление получил
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
/
|
|
|
|
дата получения направления
|
|
подпись работника
|
|
фамилия, инициалы
работника
|