forma-naryada-dopuska-dlya-proizvodstva-rabot-na-gidromekhanicheskom-oborudovanii
Приложение 5
к Инструкции о мерах пожарной
безопасности при проведении
огневых работ на
энергетических предприятиях
(Для производства работ на гидромеханическом
оборудовании и гидротехнических сооружениях,
в теплосиловых, топливно-транспортных
и химических цехах электростанций)
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
Предприятие _______________ Подразделение ________________________
НАРЯД, ОБЩИЙ НАРЯД, ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ НАРЯД N ________________________
_________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
К ОБЩЕМУ НАРЯДУ N ______
(заполняется только при выдаче промежуточного наряда)
Руководителю работ _______________________________________________
(фамилия, инициалы)
Производителю работ (наблюдающему)
__________________________________ _______________________________
(ненужное зачеркнуть) (фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________
должность, разряд)
с членами бригады _____ чел. _____________________________________
(фамилия, инициалы, разряд, группа)
__________________________________________________________________
Поручается _______________________________________________________
(содержание работы, объект, место работы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Начало работы: дата ____________, время ____________
Окончание: дата _________, время __________
Для обеспечения безопасных условий необходимо ____________________
(перечисляются
__________________________________________________________________
необходимые мероприятия по подготовке рабочих мест
__________________________________________________________________
и меры безопасности, в том числе подлежащие выполнению
__________________________________________________________________
дежурным персоналом других цехов)
Особые условия ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Наряд выдал: дата ________, время ________, должность ____________
Подпись __________________, фамилия, инициалы ___________________,
Наряд продлил по: дата ______, время _______, должность __________
Подпись __________________, фамилия, инициалы ____________________
дата ______________________, время ______________________
Условия производства работ выполнены: дата _______, время ________
Остаются в работе ________________________________________________
(оборудование, расположенное вблизи
__________________________________________________________________
места работы и находящееся под напряжением, давлением,
__________________________________________________________________
при высокой температуре, взрывоопасное и т.п.)
Дежурный персонал других цехов (участков) ________________________
(цех, должность
__________________________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
Отметка о разрешении начальника смены электростанции (дежурного
диспетчера)_______________________________________________________
(подпись или пометка о разрешении, переданном
__________________________________________________________________
по телефону, подпись начальника смены цеха)
Ответственное лицо дежурного персонала цеха (блока, района);
руководитель работ по промежуточному наряду (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Выполнение условий производства работ проверили, с оборудованием,
оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены.
Дата _______, время ______________
Руководитель работ _______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Производитель работ ______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Оформление ежедневного допуска к работе,
окончания работы, перевода на другое рабочее место
Наимено-
вание
рабочего
места
|
Допуск к работе
|
Окончание работы
|
Меры безопасности
проверены. Бригада
проинструктирована и
допущена на рабочее место
|
Бригада выведена,
наряд сдан
|
Дата,
время
|
Допускаю-
щий
(подпись)
|
Производи-
тель работ
(подпись)
|
Дата,
время
|
Производи-
тель работ
(подпись)
|
Ответствен-
ное лицо
дежурного
персонала
(подпись)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменение в составе бригады
Введен в состав
бригады (фамилия,
инициалы, группа)
|
Выведен из состава
бригады (фамилия,
инициалы, группа)
|
Дата,
время
|
Разрешил
|
|
Подпись
|
Фамилия,
инициалы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске
┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ Инструктаж провел │ Инструктаж получил │
├─────────┬───────────────────┼──────────────┬───────────────────┤
│Лицо, │___________________│Ответственный │___________________│
│выдавшее │(фамилия, инициалы)│руководитель │(фамилия, инициалы)│
│наряд │ _________________ │работ │ _________________ │
│ │ (подпись) │(производитель│ (подпись) │
│ │ │работ, │ │
│ │ │наблюдающий) │ │
├─────────┼───────────────────┼──────────────┼───────────────────┤
│Допускаю-│___________________│Ответственный │___________________│
│щий │(фамилия, инициалы)│руководитель │(фамилия, инициалы)│
│ │ _________________ │работ │ _________________ │
│ │ (подпись) │ │ (подпись) │
│ │ │Члены бригады │___________________│
│ │ │ │(фамилия, инициалы)│
│ │ │ │ _________________ │
│ │ │ │ (подпись) │
│ │ │ │___________________│
│ │ │ │(фамилия, инициалы)│
│ │ │ │ _________________ │
│ │ │ │ (подпись) │
│ │ │Производитель │___________________│
│ │ │работ │(фамилия, инициалы)│
│ │ │(наблюдающий) │ _________________ │
│ │ │ │ (подпись) │
├─────────┼───────────────────┼──────────────┼───────────────────┤
│Ответст- │___________________│Производитель │___________________│
│венный │(фамилия, инициалы)│работ │(фамилия, инициалы)│
│руководи-│ _________________ │ │ _________________ │
│тель │ (подпись) │ │ (подпись) │
│работ │ │ │___________________│
├─────────┼───────────────────┤Члены бригады │(фамилия, инициалы)│
│Произво- │___________________│ │ _________________ │
│дитель │(фамилия, инициалы)│ │ (подпись) │
│работ │ _________________ │ │___________________│
│(наблю- │ (подпись) │ │(фамилия, инициалы)│
│дающий) │ │ │ _________________ │
│ │ │ │ (подпись) │
└─────────┴───────────────────┴──────────────┴───────────────────┘
Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления,
установленные бригадой, сняты, сообщено (кому) ___________________
(должность,
__________________________________________________________________
фамилия, инициалы)
Дата _______________________ Время _______________________________
Производитель работ
(наблюдающий) ______________________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ответственный
руководитель работ ____________________ ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)