Наряд на отбор проб рудничного воздуха. форма № 1

Приложение к Инструкции по отбору проб рудничного воздуха
Форма 1

Наряд N ____________________________ от ___________________________ 19__ г.

Выдан _____________________________________________________________________
(должность, фамилия лица, которому выдан наряд)
на отбор проб воздуха по __________________________________________________
(наименование шахты)

---------------------------------------------------------------------------
¦Время ¦Наименование¦Горизонт¦  Время  ¦    N     ¦   N   ¦Показа- ¦Приме-¦
¦отбора¦места отбора¦   и    ¦взрывания¦вакуумного¦камеры ¦ния ин- ¦чание ¦
¦ проб ¦    проб    ¦участок ¦         ¦  сосуда  ¦  или  ¦дикатор-¦      ¦
¦      ¦            ¦        ¦         ¦          ¦бюретки¦ной     ¦      ¦
¦      ¦            ¦        ¦         ¦          ¦       ¦трубки  ¦      ¦
+------+------------+--------+---------+----------+-------+--------+------+
¦      ¦            ¦        ¦         ¦          ¦       ¦        ¦      ¦

Условия, сопровождающие набор проб воздуха ________________________________
___________________________________________________________________________

Наряд выдал (должность и подпись) _________________________________________

Наряд скорректировал (должность и подпись) ________________________________
___________________________________________________________________________

Пробы набрал (должность, подпись) _________________________________________

При наборе проб присутствовал (должность и подпись) _______________________
___________________________________________________________________________

Пробы принял лаборант (подпись, дата и время) _____________________________
___________________________________________________________________________



Источник - Постановление Госгортехнадзора России от 23.01.1995 № 4 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)