podpisnoy-list-o-provedenii-mestnogo-referenduma
Приложение N 1
к Положению
о местном референдуме на территории
городского поселения Мытищи
N регистрационного свидетельства и дата регистрации
инициативной группы ______________________________________________
Сбор подписей проводится: ____________________________________
(наименование муниципального
образования)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
местного референдума по вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Год рождения (в
возрасте 18 лет на
день голосования -
дополнительно день
и месяц рождения)
|
Серия и номер
паспорта или
документа,
его
заменяющего
|
Адрес места
жительства
|
Дата
внесения
подписи
|
Подпись
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист заверяю: ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
__________________________________________________________________
рождения, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его
__________________________________________________________________
выдачи, наименование и код выдавшего его органа)
__________________________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума: _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата)