kvitantsiya-gosinspektsii-probirnogo-nadzora-o-prinyatii-materialov
Приложение N 5
к Инструкции по осуществлению
пробирного надзора
Форма N 4
_______________________________
госинспекция пробирного надзора
II экземпляр
Квитанция N __________
Принято на анализ (изготовление реактивов) от _________________
Адрес, N телефона ______________________________________________________
Согласно ________________ от "__" _________ 20__ г.
N
п/п
|
металлы,
подлежащие
определению
|
наимено-
вание ма-
териалов
|
единица
измере-
ния
|
коли-
чество
|
мас-
са, г
|
начислено
государственной
пошлины
|
приме-
чание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
Масса/Количество принятых материалов прописью __________________
Начислено государственной пошлины ___________ руб. _____________
Корректировка начисленной государственной пошлины: за _______ руб. _____
за _______ руб. _____
Итого к оплате ____________ руб. _________________
Указанные материалы сдал _____ Принял _____ Время приема __ час __ мин
"__" _____________ 20__ г.
Материалы для работы принял "__" ______ 20__ г. _________
(подпись)
Материалы на хранение принял "__" _____ 20__ г. _________
(подпись)
Изделия из драгоценных металлов и другие материалы, содержащие
драгоценные металлы, не востребованные в течение шести месяцев, подлежат
сдаче в ГОХРАН России ______________
Оборотная сторона II экз.
Форма N 4
Принято на анализ и возвращено остатков от проб
и анализов (масса в граммах)
N
п/п
|
наименова-
ние мате-
риалов
|
единица
измере-
ния
|
принято на
анализ
|
израсходовано
при анализе
|
возвращено
|
масса драгметал-
лов, оставшихся в
инспекции (переве-
дено в раствор)
|
при-
меча-
ние
|
остатков мате-
риалов от проб
|
остатков от анали-
зов, гр.
|
серебра
|
металлов
платино-
вой
группы
|
коли-
чество
|
мас-
са, г
|
коли-
чество
|
мас-
са, г
|
коли-
чество
|
масса,
г
|
золота
|
металлов
платиновой
группы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начальник лаборатории (главный пробирер) ________________________
При получении (отправке) предъявлен(а) паспорт/доверенность,
выданный(ая) __________________________
"__" ____________ 20__ г., N ___________________
Выдал _______________ Получил ____________ Время выдачи __ час__ мин
Акт/справку получил _____________________________
"__" ________ 20__ г.