svodnaya-spravka-ob-obyemakh-finansirovaniya
Приложение N 1
к Положению
о муниципальной межведомственной комиссии
по тарифному регулированию оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
граждан в московской области
Председателю муниципальной межведомственной
комиссии по тарифному регулированию оплаты
медицинской помощи в системе ОМС
Московской области
_______________________ (город, район)
_____________________________ (Ф.И.О.)
СВОДНАЯ СПРАВКА ОБ ОБЪЕМАХ ФИНАНСИРОВАНИЯ
И ФАКТИЧЕСКИХ ОБЪЕМАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ЛПУ
_______________ (РАЙОНА, ГОРОДА) ЗА _______ (МЕСЯЦ, ГОД)
1. РАСЧЕТ ДЕНЕЖНОГО ЭКВИВАЛЕНТА 1 БАЛЛА
Наименование СМО
|
Сумма РОМУ на финансирование программы ОМС
|
Объемы в баллах
|
Денежный эквивалент 1 балла (руб., коп.)
|
Сумма по
основной
территории
(руб.)
|
Финансирование
на текущий месяц
(по распоряжению
МОФОМС)
|
Иные поступления
|
Всего
|
План по
региону
|
Факт (основная
территория)
|
Утвержден
распоряжением
МОФОМС на
_______________
(месяц) (Эосн)
|
Дополнит. (Эдоп)
|
Полный
(Эполн)
|
1
|
2
|
3
|
4 = 2 + 3
|
5
|
6
|
7
|
8 = 3/6
|
9 = 7 + 8
|
10 = 6 x 9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВСЕГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО СМО-1, СМО-2 И Т.Д.)
N
п/п
|
Наименование
ЛПУ
|
Плановые
объемы в
баллах (__
% годовые
соглас.
объемы)
|
Фактические
объемы
в баллах
(основная
территория)
|
%
выполнения
плана
|
Фактические объемы
в рублях(основная
территория)
|
Сумма авансов
СМО - ЛПУ
|
Сумма
кредиторской
задолженности
ЛПУ перед СМО
|
Сумма
списываемой
кредиторской
задолженности
с ЛПУ
|
Сумма к
окончат.
расчету
по основной
территории
|
Фактические объемы (межтерриториальная помощь)
|
РФ
(в баллах)
|
Москва
(в баллах)
|
РФ (в руб.)
|
Москва
(в руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6 = 4 x Эполн.
|
7
|
8
|
9
|
10 = 6 - 7 - 9
|
11
|
12
|
13 = 11 x Эосн
|
14 = 12 x Эосн
|
1.
|
"_" - стационар
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" - пол-ка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
"_" - стационар
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" - пол-ка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
"___" - пол-ка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВСЕГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
И ОТДЕЛЕНИЯМ, ПРИРАВНЕННЫМ К ОБЛАСТНЫМ)
Наименование ЛПУ
|
Фактические объемы по
межрегиональной помощи
|
Фактические объемы
в отделениях областного
уровня
|
в баллах
|
в рублях
|
в баллах
|
в рублях
|
1
|
2
|
3 = 2 x Эосн.
|
4
|
5 = 4 x Эосн.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись ответственного лица