Сводная справка об объемах финансирования и фактических объемах медицинской помощи, выполненной ЛПУ г. Протвино Московской области________________________________________________________________________________Приложение N 1 к Положению о муниципальной межведомственной комиссии по утверждению тарифов на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования
Председателю муниципальной межведомственной комиссии по тарифному регулированию оплаты медицинской помощи в системе ОМС Московской области ________________________ (город, район) ______________________________ (Ф.И.О.)
СВОДНАЯ СПРАВКА ОБ ОБЪЕМАХ ФИНАНСИРОВАНИЯ И ФАКТИЧЕСКИХ ОБЪЕМАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ЛПУ ______________ (РАЙОНА, ГОРОДА) ЗА ________ (МЕСЯЦ, ГОД) 1. РАСЧЕТ ДЕНЕЖНОГО ЭКВИВАЛЕНТА 1 БАЛЛА--------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦Наименование¦Сумма РОМУ на финансирование ¦Объемы в баллах ¦Денежный эквивалент 1 балла ¦Сумма по ¦¦СМО ¦программы ОМС ¦ ¦(руб., коп.) ¦основной ¦¦ +--------------------------------+-----------------+---------------------------------+территори覦 ¦Финансиро-¦Иные ¦Всего ¦План по¦Факт ¦Утвержден ¦Дополнит.¦Полный ¦(руб.) ¦¦ ¦вание на ¦поступления¦ ¦региону¦(основная¦распоряжением¦(Эдоп.) ¦(Эполн.) ¦ ¦¦ ¦текущий ¦ ¦ ¦ ¦террито- ¦МОФОМС на ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦месяц (по ¦ ¦ ¦ ¦рия) ¦_____ (месяц)¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦распоряж. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Эосн.) ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦МОФОМС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 = 2 + 3¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦8 = 3 / 6¦9 = 7 + 8¦10 = 6 x 9¦+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+-----------
2. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ( ПО СМО-1, СМО-2 И Т.Д.)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦N ¦Наименование¦Плановые ¦Фактиче- ¦% выпол-¦Фактиче- ¦Сумма ¦Сумма ¦Сумма ¦Сумма к ¦Фактические объемы ¦¦п/п¦ЛПУ ¦объемы в ¦ские ¦нения ¦ские ¦авансов ¦кредит. ¦списывае- ¦оконча- ¦(межтерриториальная помощь) ¦¦ ¦ ¦баллах ¦объемы в ¦плана ¦объемы в ¦СМО - ¦задолжен-¦мой креди-¦тельному +------------------------------------+¦ ¦ ¦(___% x ¦баллах ¦ ¦рублях ¦ЛПУ ¦ности ¦торской ¦расчету по¦РФ (в ¦Москва ¦РФ (в ¦Москва ¦¦ ¦ ¦годовые ¦(основная¦ ¦(основная¦ ¦ЛПУ ¦задолжен- ¦основной ¦баллах) ¦(в ¦руб.) ¦(в руб.) ¦¦ ¦ ¦соглас. ¦террито- ¦ ¦террито- ¦ ¦перед СМО¦ности с ¦территории¦ ¦баллах)¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦объемы) ¦рия) ¦ ¦рия) ¦ ¦ ¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦6 = 4 x ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 = 6 - ¦ 11 ¦ 12 ¦13 = 11 x¦14 = 12 x¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Эполн. ¦ ¦ ¦ ¦7 - 9 ¦ ¦ ¦Эосн. ¦Эосн. ¦+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+¦1. ¦"______" - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦стационар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+¦ ¦"______" - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦поликлиника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+¦2. ¦"______" - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦стационар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+¦ ¦"______" - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦поликлиника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+¦3. ¦"______" - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦поликлиника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+¦ ¦И т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+¦ ¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-----------------+----------
3. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ПОМОЩИ И ОТДЕЛЕНИЯМ, ПРИРАВНЕННЫМ К ОБЛАСТНЫМ)------------------------------------------------------------¦Наименование¦Фактические объемы по ¦Фактические объемы в ¦¦ЛПУ ¦межрегиональной помощи¦отделениях областного ¦¦ ¦ ¦уровня ¦¦ +----------------------+----------------------+¦ ¦в баллах¦в рублях ¦в баллах¦в рублях ¦+------------+--------+-------------+--------+-------------+¦ 1 ¦ 2 ¦3 = 2 x Эосн.¦ 4 ¦5 = 4 x Эосн.¦+------------+--------+-------------+--------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+--------+-------------+--------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+--------+-------------+--------+-------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦------------+--------+-------------+--------+--------------
Подпись ответственного лица:
Заместитель главы администрации В.И. Васильев
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео